2023中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南课件

2023中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南精准诊疗，守护生命通道目录第一章第二章第三章指南概述影像评估方案时间窗与患者筛选目录第四章第五章第六章院前与院内评估流程EVT操作与围手术期管理质量控制与随访指南概述1.适用人群与时间窗前循环大血管闭塞患者：发病6小时内可通过CTA/MRA快速确诊并取栓，无需灌注成像；6-24小时患者需通过CTP/MRI-DWI评估缺血半暗带后决定是否介入治疗（I类推荐/A级证据）。后循环基底动脉闭塞患者：即使超过24小时，若影像显示存在可挽救脑组织，仍可考虑血管内治疗（IIa类推荐/B级证据）。特殊人群处理：高龄（>80岁）、合并糖尿病或卒中史患者需个体化评估，时间窗内治疗获益仍大于风险（IIb类推荐/C级证据）。快速血管再通从入院到穿刺完成（DPT）控制在90分钟内，优先采用支架取栓联合抽吸技术提高首过再通率（mTICI2b/3级达70%以上）。通过CTP/MRP评估梗死核心与半暗带体积比（核心<70ml且错配比≥1.8）作为治疗决策依据（I类推荐/A级证据）。术中维持血压<180/105mmHg，术后24小时严格监测症状性颅内出血（sICH）及再闭塞（IIa类推荐/B级证据）。优先推荐局部麻醉+镇静，对躁动或气道高风险患者采用全身麻醉（IIb类推荐/B级证据）。挽救缺血半暗带最小化手术并发症个体化麻醉方案关键目标与核心原则多学科协作重要性需包含神经介入、急诊科、影像科、麻醉科，建立"一键启动"机制确保DNT（入院至溶栓）<60分钟（I类推荐/A级证据）。卒中团队快速响应利用AI辅助平台（如iStroke）实现CT灌注数据自动分析，缩短术前评估时间至15分钟内（IIa类推荐/B级证据）。影像-临床无缝衔接溶栓后24小时由神经重症团队监测再灌注损伤，康复科早期介入开展功能训练（I类推荐/B级证据）。术后联合管理影像评估方案2.推荐使用CTA或MRA作为首选检查方法，快速明确颅内大血管闭塞情况，这是I类A级证据支持的核心评估手段，可显著缩短诊断至穿刺时间（DTP）。在有条件的医疗中心，建议同步评估颅外颈动脉及椎动脉病变，通过三维重建技术全面分析血管闭塞部位、长度及路径迂曲度，为介入路径规划提供解剖学依据。对于发病6小时内的高度疑似大血管闭塞患者，经风险评估后可跳过传统多模式影像，直接进入导管室通过平板CT排除出血后实施取栓，这种流程优化可节省约30分钟救治时间。无创影像检查优先多血管区域筛查平板CT辅助决策大血管闭塞识别01发病6-24小时患者必须采用CTP或MRIDWI/PWI，通过脑血流量（CBF）<30%定义梗死核心，Tmax>6秒区域识别半暗带，严格遵循DEFUSE3研究的错配比例标准筛选获益人群。灌注成像金标准02推荐采用ASITN/SIR分级评估软脑膜侧支代偿情况，2级及以上侧支循环可作为延长时间窗取栓的补充依据，需结合CTA源图像进行动态血流评估。侧支循环分级系统03鼓励使用RAPID、Olea等专业软件自动计算缺血体积，核心梗死>70ml但存在显著半暗带（错配比≥1.8）的患者仍可能从取栓中获益。自动化分析软件应用04对于醒后卒中患者，MRI序列中DWI高信号而FLAIR阴性提示发病<4.5小时，可指导超时间窗溶栓决策，但需排除微出血灶等禁忌证。DWI-FLAIR不匹配梗死核心与半暗带判定要点三超急性期简化流程6小时内前循环闭塞患者仅需CTA/MRA确认靶血管，无需常规灌注检查，但需排除ASPECTS评分<6分的广泛梗死，该方案基于HERMES荟萃分析证据。要点一要点二延长窗口多模态评估6-24小时患者必须通过CTP或MR灌注明确缺血半暗带存在，符合DAWN试验临床-影像不匹配标准（NIHSS≥10分且核心梗死<21ml）或DEFUSE3的灌注错配标准。后循环特殊考量基底动脉闭塞患者可放宽至12小时时间窗，推荐采用PC-ASPECTS评分结合Pons-Midbrain指数评估脑干梗死范围，BAOCHE研究显示24小时内良好侧支循环者仍可能获益。要点三时间窗差异检查方法时间窗与患者筛选3.发病6小时内首选静脉rt-PA溶栓，尤其4.5小时内效果最佳，可快速溶解血栓恢复血流，降低脑组织不可逆损伤风险。静脉溶栓优先若静脉溶栓后大血管仍闭塞（如大脑中动脉M1段），需立即桥接机械取栓，提高血管再通率至90%以上。桥接治疗适用性排除近期手术史、活动性出血、血压>180/110mmHg等高风险患者，避免溶栓后出血转化。严格禁忌证筛查儿童患者需优先排查血管畸形；老年患者（≥75岁）需权衡获益与出血风险，结合NIHSS评分决策。儿童与老年差异6小时内黄金时间窗策略临床-影像不匹配通过CT灌注或MRI-DWI/PWI评估缺血半暗带，核心梗死区<70ml且缺血区/梗死区比值≥1.8时适合取栓。侧支循环分级采用ASITN/SIR分级（2-3级为佳），侧支良好者可延长治疗时间窗至24小时（尤其基底动脉闭塞）。后循环特殊考量后循环卒中（如基底动脉闭塞）因代偿能力差，即使超24小时仍可能获益，需个体化评估。6-24小时影像筛选标准预测再通效果良好侧支循环（如软脑膜代偿）可维持缺血区血流，延长治疗时间窗并提高取栓后功能独立率（mRS0-2）。影像技术选择CTA源图像、动态CTA或MR-ASL可直观显示侧支血流，优于单纯DSA评估。预后评估指标侧支状态与90天神经功能恢复显著相关，是制定康复计划的重要参考依据。指导手术决策侧支差（0-1级）患者取栓后出血风险高，需谨慎选择或联合神经保护剂治疗。侧支循环评估作用院前与院内评估流程4.急救体系初步评估快速识别与启动急救响应：通过FAST（面瘫、肢体无力、言语障碍、时间）或BEFAST（平衡、眼动、面瘫、肢体无力、言语障碍、时间）量表进行快速识别，并立即启动卒中急救绿色通道。生命体征监测与稳定：优先评估气道、呼吸、循环（ABC），监测血压、心率、血氧饱和度，确保患者生命体征平稳，避免低氧血症或低血压加重脑缺血。病史采集与时间窗确认：明确发病时间、既往病史（如高血压、房颤）、用药史（如抗凝药物），并记录最后正常时间（LKN），以判断是否符合血管内介入治疗时间窗（通常≤6小时或影像筛选下延长至24小时）。多模态CT检查平扫CT排除出血后，立即进行CTA+CTP检查，明确梗死核心区（CBF<30%）与半暗带（Tmax>6s），评估血管闭塞位置及侧支循环状态。急诊实验室检测45分钟内完成包括凝血功能（INR≤1.7）、血小板计数（≥100×10⁹/L）、肾功能（肌酐≤1.7mg/dl）等溶栓禁忌证筛查。心脏评估同步进行12导联心电图（检测房颤）及肌钙蛋白检测（排除合并心肌梗死），必要时启动24小时心电监护。血管评估金标准对于后循环卒中或醒后卒中，采用DSA明确基底动脉闭塞情况，评估侧支代偿分级（ASITN/SIR量表）。01020304院内快速影像与实验室检查4.5小时静脉溶栓窗6-24小时取栓窗出血转化风险管理多学科协作符合适应证者（年龄18-80岁、NIHSS<25分等）立即给予阿替普酶0.9mg/kg，同时准备桥接治疗。对大前循环闭塞（ICA/M1段）且存在影像不匹配（核心/半暗带体积比<1:1.8）者行机械取栓。溶栓后24小时内每2小时监测神经功能变化，收缩压严格控制在<180mmHg。对恶性脑水肿高风险患者（NIHSS>20分+早期CT低密度>1/3MCA供血区）提前联系神经外科会诊。决策基于时间影像临床EVT操作与围手术期管理5.影像评估的快速决策：发病6小时内患者可仅凭CTA确认大血管闭塞，6小时以上需完成多模影像（CTP/DWI-PWI）评估核心梗死体积（ASPECTS≥5或核心梗死<70ml）及侧支循环分级（ASITN/SIR≥2级）。时间窗的精准把控：对于前循环大血管闭塞患者，发病6小时内推荐直接进行机械取栓；6-24小时需通过CTP/MRI筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，后循环取栓时间窗可延长至24小时（基于ATTENTION和BAOCHE研究证据）。技术操作标准化：优先推荐支架取栓联合抽吸技术（如Solumbra技术），对于串联病变需同步处理颅外段狭窄或夹层，取栓次数控制在3次以内以避免血管损伤。时机选择与技术规范麻醉与操作流程细节推荐局部麻醉或清醒镇静（MAC）以减少血流动力学波动，仅当患者躁动影响操作时采用全身麻醉（需维持SBP>140mmHg避免低灌注）。麻醉方式选择持续监测血压（维持SBP<180mmHg）、血氧饱和度（>94%）及神经功能状态（如NIHSS评分动态变化），导管室需配备即时TCD监测再灌注情况。术中监测要点首选股动脉入路（8F导引导管），困难路径可考虑桡动脉或肱动脉替代，穿刺后肝素化（50U/kg）需根据ACT调整（目标值200-250s）。血管通路建立术前24小时内接受静脉溶栓者，取栓后抗血小板治疗需延迟至术后24小时（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗21天）；未溶栓患者术后即刻启动双抗治疗。术中抗凝推荐低剂量肝素（2000-3000U），高血栓负荷或串联病变可追加替罗非班（0.1μg/kg/min维持12小时）。术后血压分层控制：血管完全再通者维持SBP<140mmHg（但>120mmHg），部分再通/未通者允许SBP<180mmHg，避免波动>15%。症状性颅内出血处理：立即停用抗栓药物，CT确认后给予鱼精蛋白中和肝素（1mg/100U），必要时输注血小板或冷沉淀，并考虑外科干预。术后24小时内每2小时监测NIHSS评分，出现过度灌注综合征（头痛、癫痫或意识恶化）时紧急降压（SBP<120mmHg）并给予甘露醇（0.5-1g/kg）脱水。迟发性脑水肿预测：对大核心梗死（ASPECTS≤3）患者术后48小时行CT复查，早期发现中线移位需行去骨瓣减压术。围手术期抗栓策略血压与并发症管理再灌注损伤预防抗栓血压并发症预防质量控制与随访6.多学科协作团队血管内治疗需由神经介入医师、神经内科医师、影像科医师及麻醉科医师组成核心团队，团队成员需具备卒中急救认证资质，并定期接受血管内治疗技术培训。手术操作资质主刀医师需完成至少50例机械取栓手术的独立操作经验，且每年参与不少于30例手术以维持技术熟练度，同时需通过国家卒中中心认证考核。设备与技术支持医疗机构需配备DSA设备、CT/MRI多模影像评估系统及24小时待命的介入手术室，并建立与检验科、急诊科的快速协作流程。医疗团队资质要求输入标题血管再通效果评估时间窗达标率需监控从入院至穿刺时间（DPT）≤90分钟的达标率，以及影像评估至股动脉穿刺时间≤60分钟的关键流程时效性，建立实时数据上报系统。通过NIHSS评分下降≥4分或90天mRS评分≤2分的比例评估疗效，定期进行院内质量分析会议优化流程。严格记录症状性颅内出血（sICH）、穿刺点血肿、栓塞事件等并发症，要求sICH发生率控制在＜10%的质量红线内。采用mTICI分级（2b/3级）作为血管再通标准，术后24小时内需完成CT灌注或MR-DWI评估梗死核心与半暗带体积变化。术后神经功能改善并发症发生率质量指标监控联合康复科制定个体化康复