医院就诊协议书范本

PAGE医院就诊协议书范本甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系电话：乙方（医院）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有就医需求，乙方是依法设立并具备相应医疗服务资质的医疗机构，双方经友好协商，就甲方在乙方处就诊的相关事宜达成如下协议：一、就诊服务内容及范围1.服务内容乙方为甲方提供包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、检查检验、护理、康复指导等全方位的医疗服务，具体服务项目根据甲方的病情及乙方的医疗能力和实际安排确定。2.服务范围乙方应按照国家相关医疗规范和行业标准，运用专业的医疗技术和设备，为甲方提供符合其病情需求的医疗服务。服务范围涵盖乙方医院所具备的各类科室和专业领域，但以乙方实际开展的业务范围为限。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的医疗技术水平、医生资质、医疗设备等相关医疗信息。有权自主选择乙方提供的医疗服务项目，但需遵循乙方的相关规定和流程。在接受医疗服务过程中，如对医疗方案、治疗措施、收费标准等有疑问，有权向乙方咨询并要求解释。对乙方提供的医疗服务不满意，有权向乙方提出意见和建议，要求乙方改进服务质量。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，配合进行各项检查、检验，遵守乙方的诊疗流程和规章制度。按照约定及时支付医疗费用，如因自身原因欠费，应承担相应的法律责任。在医疗服务过程中，尊重乙方的医护人员，不得干扰正常医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。根据甲方的病情和实际情况，合理安排医疗服务，包括选择合适的治疗方案、安排医护人员等。按照国家规定的收费标准向甲方收取医疗费用，并有权要求甲方按时支付。在必要时，有权拒绝为甲方提供超出自身医疗能力或不符合医疗规范的服务。2.义务严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，为甲方提供安全、有效的医疗服务。向甲方提供医疗服务前，应向甲方说明医疗服务的内容、风险、注意事项等信息，保障甲方的知情权。安排具备相应资质和专业能力的医护人员为甲方提供医疗服务，并确保服务质量。妥善保管甲方的病历、检查检验报告等医疗资料，不得泄露甲方的隐私信息。对甲方在医疗服务过程中提出的疑问和意见，应及时给予答复和处理，不断改进服务质量。三、医疗费用及支付方式1.费用标准乙方应按照国家物价部门核定的收费标准收取医疗费用，并在医院显著位置公示。医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用，具体金额根据甲方实际接受的医疗服务项目确定。2.支付方式甲方应在就诊前或就诊过程中按照乙方的要求支付医疗费用。支付方式可包括现金支付、银行卡支付、移动支付等乙方认可的方式。如甲方选择住院治疗，应按照乙方的住院预缴款制度，在办理住院手续时缴纳一定数额的预缴款，出院时根据实际发生的费用多退少补。四、医疗风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务前，应向甲方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、并发症等。医疗风险告知应采用书面形式，由甲方签字确认。2.甲方在签署医疗风险告知书后，应理解并承担相应的医疗风险。如因医疗风险导致的不良后果，乙方应按照医疗规范和相关法律法规承担相应的责任，但乙方已履行充分告知义务且无过错的除外。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反乙方的诊疗流程和规章制度，导致医疗服务无法正常进行或造成乙方损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方故意隐瞒或虚报病情信息，影响乙方的诊断和治疗，甲方应承担由此产生的一切后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规和医疗卫生行业规范为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方泄露甲方的隐私信息，应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。损失赔偿额按照甲方因隐私泄露所遭受的实际损失计算，包括但不限于精神损害赔偿等。若乙方未履行医疗风险告知义务，导致甲方在不知情的情况下遭受医疗风险损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方的权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，