医疗欠费还款协议书

PAGE医疗欠费还款协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（欠费方）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方处接受医疗服务后产生欠费，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就乙方偿还医疗欠费事宜达成如下协议：一、医疗服务详情1.服务内容：乙方于年月日至年月日期间，在甲方[具体科室]接受了[具体诊断及治疗项目，如诊断为[疾病名称]，进行了[手术名称]、[药物治疗名称]等详细治疗过程]的医疗服务。2.费用明细：经双方核对确认，乙方此次医疗服务产生的总费用为人民币元（大写：元整）。具体费用构成如下：诊疗费：元（其中挂号费元，检查费元，检验费元等，分别列出各项费用金额及计算依据）；治疗费：元（包含手术费元，治疗费元等，详细说明每项治疗费的内容及金额）；药费：元（列出所使用药物名称、数量及单价，计算出药费总额）；其他费用：元（如护理费元，床位费元等，逐一说明其他费用项目及金额）。二、还款方式及期限1.还款方式：乙方选择以下第种方式偿还欠费：一次性还款：乙方应于本协议签订之日起日内，一次性向甲方支付全部医疗欠费人民币元。分期还款：乙方分期偿还欠费，具体还款计划如下：第一期：于年月日前，偿还人民币元；第二期：于年月日前，偿还人民币元；第期：于年月日前，偿还人民币元。2.还款账户：甲方指定如下账户为收款账户：开户银行：账户名称：账号：乙方应将每期还款金额按时足额存入上述指定账户，并在每次存款后及时通知甲方。甲方收到款项后，应出具收款凭证。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定要求乙方按时足额偿还医疗欠费。如乙方未按照本协议约定履行还款义务，甲方有权采取法律手段追讨欠费，并要求乙方承担因追讨欠费所产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.义务向乙方提供详细的医疗费用清单，确保费用明细准确无误，并在乙方对费用有疑问时，及时给予解释和说明。在乙方按照本协议约定履行还款义务后，为乙方提供相应医疗费用结清的证明文件。（二）乙方权利义务1.权利在对医疗费用明细有异议时，有权要求甲方进行核对和解释。如经核对后确有错误，甲方应及时更正费用明细。在按照本协议约定履行还款义务后，有权要求甲方提供医疗费用结清的证明文件。2.义务按照本协议约定的还款方式和期限，按时足额偿还医疗欠费。配合甲方对还款情况进行查询和核对，提供必要的协助。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的还款方式和期限履行还款义务，每逾期一日，应按照未还款金额的%向甲方支付逾期违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性偿还全部剩余欠费及逾期违约金。2.如乙方违反本协议的任何条款，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。损失包括但不限于甲方为追讨欠费所支付的诉讼费、律师费、差旅费等直接损失以及因乙方欠费导致甲方声誉受损等间接损失。3.若甲方未按照本协议约定履行义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.协商解决：双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起日内。3.诉讼解决：若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协