保胎不转院协议书

PAGE保胎不转院协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因保胎需求选择在乙方医疗机构接受治疗，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供保胎相关的医疗服务，包括但不限于孕期检查、诊断、治疗方案制定、保胎药物使用、必要的监测措施以及医护人员的专业护理等。乙方应根据甲方的具体身体状况和孕期情况，提供个性化、科学合理的保胎治疗方案，并尽最大努力保障甲方孕期的健康和胎儿的正常发育。2.医疗服务标准乙方应按照国家及地方相关医疗行业标准和规范开展医疗服务，确保医疗质量和安全。医护人员应具备相应的专业资质和经验，严格遵守医疗操作规程，为甲方提供优质、高效、安全的医疗服务。在治疗过程中，乙方应密切关注甲方的身体状况和胎儿发育情况，及时调整治疗方案，如遇紧急情况或疑难病症，应积极组织会诊或采取其他必要的医疗措施。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，乙方应如实告知。有权自主选择是否接受乙方提供的医疗服务，但需在了解相关风险和后果后做出决定。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与本次保胎治疗相关重要信息，配合乙方进行必要的检查和诊断。按照乙方的要求按时接受治疗和检查，遵守乙方制定的治疗方案和医嘱，按时服药、定期产检等。按照约定支付医疗费用，如因自身原因逾期支付，应承担相应的违约责任。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，有权制定合理的治疗方案，并要求甲方配合执行。在甲方不配合治疗或违反医嘱的情况下，有权暂停相关医疗服务，并要求甲方承担相应后果。有权在紧急情况下采取必要的医疗措施，以保障甲方和胎儿的生命健康安全。2.义务严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供安全、有效的医疗服务。尊重甲方的知情权，如实向甲方告知病情、治疗方案、医疗风险、预后情况等信息，并解答甲方的疑问。妥善保管甲方的病历资料等相关信息，不得泄露甲方隐私。定期对甲方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，确保治疗效果。三、费用及支付方式1.医疗费用甲方应向乙方支付的保胎治疗费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含乙方为甲方提供的各项医疗服务费用，具体明细如下：孕期检查费用：元，包括次常规产检、次专项检查等。保胎药物费用：元，具体药物名称及用量为。治疗费用：元，涵盖治疗项目及次数。护理费用：元，包含护理服务内容及时长。其他费用：元，如。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起日内，向乙方支付医疗费用的%，即人民币元（大写元整）作为预付款。剩余费用在甲方完成阶段治疗且乙方确认治疗效果符合预期后，于日内支付完毕。乙方应在收到甲方每笔款项后的个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停医疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方违反乙方的治疗方案和医嘱，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方不承担相应责任，甲方应自行承担由此产生的一切费用和损失。若甲方擅自终止本协议或要求转院，乙方已收取的预付款不予退还，且甲方应按照协议总金额的%向乙方支付违约金。如因甲方擅自转院导致乙方已开展的医疗服务无法继续进行或造成乙方其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规和医疗行业规范为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。如果乙方泄露甲方隐私，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额根据甲方的实际损失确定。若乙方未按照本协议约定的治疗方案和服务标准为甲方提供医疗服务，导致治疗效果未达到预期的，乙方应采取积极措施进行补救，并根据情况退还甲方部分医疗费用或承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，可以通过以下方式解决：双方首先应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。若双方选择通过仲裁解决争议，应提交至仲裁委员会按照其仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成保胎治疗或本协议约定的终止条件出现之日止。2..本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有