医学26年：降压药物合理应用 查房课件

1本次查房病例导入与核心问题提出演讲人2026-05-01

本次查房病例导入与核心问题提出01常见特殊人群降压药物的合理选择02降压药物合理应用的基本原则03临床常见降压用药误区警示04目录

医学26年：降压药物合理应用查房课件各位同道、规培医师大家好，我从医26年，在心血管内科临床一线接触的高血压患者累计超过一万例，其中超过六成的血压不达标事件，都和不合理用药直接相关。今天我们结合昨日新收入院的病例开展教学查房，逐层梳理降压药物合理应用的核心要点，从基础原则到个体化选择，再到临床常见误区，给大家做一个系统梳理。01ONE本次查房病例导入与核心问题提出

1病例基本信息患者为68岁男性，因“发现高血压12年，头晕加重1周”入院，既往有2型糖尿病史5年，规律口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动在7.5~8.5mmol/L之间。入院查体：血压168/94mmHg，心率78次/分，体质指数26.3kg/m²，双下肢无水肿；辅助检查提示尿微量白蛋白/肌酐38mg/g，尿蛋白(+)，糖化血红蛋白7.2%，颈动脉超声提示双侧颈动脉内膜中层增厚（1.2mm）伴多发斑块，肝肾功能、血钾未见异常。

2患者当前用药存在的核心问题患者自述“平时感觉头晕就吃一片硝苯地平普通片，不晕就不吃，觉得这个药便宜见效快，比贵的长效药好用”。梳理下来核心问题有三点：第一，用药依从性极差，按需服药而非长期规律服药；第二，剂型选择错误，长期应用短效降压药物导致血压昼夜波动明显，加重靶器官损害；第三，合并症用药选择不当，患者合并糖尿病、早期肾损害，未选用对靶器官有保护作用的降压药物。以上三个问题也是临床高血压用药最常见的问题，接下来我们逐层展开讲解降压药物合理应用的规范。02ONE降压药物合理应用的基本原则

降压药物合理应用的基本原则降压药物应用有四大核心原则，这是所有用药方案的基础，我工作这些年见过的很多问题，本质上都是没有遵循这几个原则，接下来逐一说明。

1小剂量起始初始降压治疗时，无论选用哪一类降压药物，都应当从小剂量开始，优先保证患者的耐受性，再根据血压控制情况逐步调整剂量。我刚参加工作第二年就遇到过一例印象深刻的病例：72岁男性原发性高血压患者，初始治疗时我为了快速达标，给了足量卡托普利，结果患者次日起床时发生严重体位性低血压，摔倒致股骨颈骨折，后来做了关节置换，虽然恢复不错，但这件事让我一直记到现在，对于老年初始治疗患者，小剂量起始永远是第一位的，快速降压带来的风险远大于暂时血压不达标的危害。

2优先选择长效制剂长效降压药物指半衰期超过24小时、能够平稳控制24小时血压的药物，和我们这个病例用的硝苯地平普通片这类短效药物相比，长效药物有两个核心优势：第一，一天一次给药，大大提高患者用药依从性；第二，平稳控制昼夜血压，减少血压波动带来的靶器官损害，降低心脑血管事件风险。我每年都会遇到3~5例因为长期自行服用短效硝苯地平诱发急性心梗的患者，短效药物导致血压骤降骤升，对血管内皮的刺激非常大，我们临床一定要给患者讲清楚优先选择长效制剂的必要性，不能图便宜选短效。

3规范联合用药对于二级以上高血压，或者血压高于目标值20/10mmHg的患者，初始治疗就应当推荐联合用药，这比单药加量的效果更好、副作用更低。

3规范联合用药3.1指南推荐的优选联合方案目前国内外指南公认的优选联合方案为：ACEI（普利类）/ARB（沙坦类）联合二氢吡啶类CCB（地平类）、ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂，三类方案都可以根据患者情况选用。

3规范联合用药3.2优先推荐单片复方制剂我26年临床体会，单片复方制剂的血压达标率比自由联合用药高15%~20%，核心原因就是减少了服药次数，患者不容易漏服，对于大多数需要联合用药的患者，只要经济条件允许，优先选单片复方制剂。

4个体化选药不存在适合所有患者的万能降压方案，我们选药的时候必须结合患者的血压水平、合并症情况、耐受性、经济条件甚至个人用药习惯调整，比如有的低收入患者确实负担不起长效进口药，我们也可以选择便宜的中效制剂，调整给药次数保证血压平稳，不能只讲原则不考虑患者实际情况。讲完了通用的基本原则，接下来我们讲临床最常见的特殊人群的个体化用药，这也是合理用药的核心难点。03ONE常见特殊人群降压药物的合理选择

1合并糖尿病的高血压患者1.1降压目标对于多数合并糖尿病的高血压患者，降压目标为<130/80mmHg，比普通高血压患者的目标更严格，这个目标值已经被大量研究证实可以减少糖尿病肾病、心脑血管事件的发生风险。

1合并糖尿病的高血压患者1.2药物选择原则只要没有禁忌证，合并糖尿病、尤其是合并尿蛋白或早期慢性肾病的患者，优先选用ACEI或ARB类药物，这类药物不仅可以降压，还可以改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白，延缓肾病进展，这也是我们今天这个病例最核心的用药调整方向——把硝苯地平普通片换成ARB类药物，必要时再加用长效CCB。

2合并慢性肾脏病的高血压患者ACEI/ARB仍然是首选用药，这里纠正一个很多年轻医生常犯的错误：不是肌酐升高就不能用ACEI/ARB，用药后肌酐升高不超过基础值的30%，血钾不超过5.5mmol/L，就可以继续用，这个升高是药物作用的正常反应，不需要停药，我现在出门诊，经常遇到外院一看到肌酐升了一点就停了ACEI/ARB，非常可惜，这类药物的肾脏保护作用是其他药物代替不了的。

3老年高血压患者3.1降压目标分层80岁以下的老年患者，能耐受的情况下目标血压<140/90mmHg，进一步可以降到<130/80mmHg；80岁以上的高龄老人，首先把收缩压降到140~150mmHg，能耐受再继续往下调，不要追求降到正常范围，过低的血压会增加脑灌注不足的风险。

3老年高血压患者3.2药物选择优先推荐长效CCB和小剂量噻嗪类利尿剂，很多医生担心利尿剂影响血糖、电解质，其实小剂量氢氯噻嗪（6.25~12.5mg/日）副作用非常轻微，降压效果明确，对于老年单纯收缩期高血压的效果非常好，不用过度规避。

4合并冠心病的高血压患者优先推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB和长效CCB，β受体阻滞剂不仅可以降压，还能降低心肌耗氧，改善心绞痛症状，降低心梗后患者的死亡率，只要没有禁忌都应当用。讲完了用药规范，我结合这些年的临床经验，把最常见的不合理用药误区给大家梳理一下，这些误区都是我实实在在见过太多教训的。04ONE临床常见降压用药误区警示

临床常见降压用药误区警示4.1依从性误区：“没有症状就不用药，血压正常就停药”这是患者最常见的误区，上个月我科刚出院一个53岁的男性患者，高血压5年，吃了半年药血压正常了就自己停药，也不监测血压，半个月后突发脑出血入院，虽然抢救过来了，但是留下了一侧肢体偏瘫，才53岁，太可惜了。高血压是慢性病，需要长期用药控制，没有症状不代表没有损害，我们一定要反复给患者强调这一点。4.2剂型误区：“短效药便宜见效快，没必要吃贵的长效药”刚才我们已经讲过，短效药导致血压波动大，对靶器官的损害远大于平稳降压的获益，很多患者省了几块钱的药费，最后花几万甚至几十万治并发症，反而得不偿失，我们一定要给患者讲清楚这里的利害关系。

3联合用药误区：“单药加量比联合用药副作用小”很多年轻医生习惯把一种药物加到足量，血压不达标再加第二种，其实不对，降压药物的剂量加倍后，降压效果只增加一点，副作用却会明显升高，小剂量两种药物联合，效果比单药加量好，副作用还更小，要尽早联合。

4禁忌误区：过度扩大绝对禁忌范围刚才讲过肌酐轻度升高就停ACEI/ARB，还有人觉得所有糖尿病患者都不能用β受体阻滞剂，其实合并冠心病、心衰的糖尿病患者，小剂量β受体阻滞剂的获益远大于潜在的风险，不是绝对禁忌，不要随意停药。今天我们从临床病例切入，逐层梳理了降压药物合理应用的核心内容，最后我再给大家做一个总结：我从医26年最深的体会是，降压治疗的核