26年Lugano淋巴瘤评估判读要点

26年Lugano淋巴瘤评估判读要点演讲人作为一名从事淋巴瘤病理诊断与临床评估工作14年的三级医院病理科医师，我先后参与了国内6轮Lugano评估体系的推广培训与千余例淋巴瘤病例的评估会诊，从2014版Lugano评估体系在国内落地，到2026年配合WHO-HAEM5淋巴造血组织肿瘤分类更新修订的新版Lugano评估体系正式发布，我亲眼见证这个体系如何一步步解决临床实际遇到的痛点问题，尤其是针对新型免疫靶向治疗、细胞治疗带来的一系列新的判读难点，新版给出了明确的可操作规范。今天我就结合我实际工作中的病例经验，全面梳理26年Lugano淋巴瘤评估的判读要点。接下来我们首先从新版评估体系的核心定位与更新背景说起，明确其应用范围与核心原则，为后续具体判读打下基础。0126年Lugano淋巴瘤评估体系的核心定位与更新背景021修订背景与应用范围1修订背景与应用范围1.1.1修订背景：2014版Lugano评估体系首次将PET-CT纳入常规评估，解决了旧版AnnArbor分期系统对病灶评估不准确、对结外受累判断模糊的问题，推动了淋巴瘤诊疗的规范化。但近十年来，CAR-T细胞治疗、双特异性抗体、免疫检查点抑制剂等新型治疗手段广泛应用，临床出现了大量原有体系无法覆盖的问题：比如免疫治疗后炎性反应导致的PET假阳性、治疗后分子残留病变对预后的影响等，旧版标准的误判率高达20%以上，直接影响治疗决策。基于此，国际淋巴瘤协作组联合WHO淋巴造血组织肿瘤分类工作组，在2026年完成了Lugano评估体系的修订更新。1.1.2应用范围：新版体系覆盖两个核心临床场景，一是初诊患者的病变分期评估，为治疗方案制定提供依据；二是各阶段治疗后的疗效评估，为后续治疗策略调整提供支撑。我在基层医院巡诊时发现，不少年轻医师存在认知误区，认为Lugano标准仅用于疗效评估，初诊分期仍沿用数十年前的AnnArbor旧标准，这很容易导致分期偏差，因此这点必须首先明确：新版Lugano体系同时覆盖初诊分期与疗效评估两个环节。032新版评估体系的核心原则更新2新版评估体系的核心原则更新1.2.1从单一模态判读到多模态整合判读：旧版体系更依赖影像学结果，新版明确要求，所有评估必须整合临床信息、影像学结果、病理形态、分子检测四类结果，避免单一模态的误判。1.2.2针对新型免疫治疗做了专门优化：专门补充了假进展、炎性假瘤的判读规范，解决了旧版标准在细胞免疫治疗中误判率高的问题。1.2.3引入分子残留病（MRD）分层：将评估从宏观的形态、影像层面深入到分子层面，实现了预后的精准分层。去年我在全国淋巴瘤病理读片会上参与讨论过1例CAR-T治疗后PET-CT阴性但MRD阳性的病例，旧版标准会判定为完全缓解，新版则明确将其归为MRD阳性完全缓解，需要密切随访甚至提前干预，这对患者预后的判断完全不同2新版评估体系的核心原则更新。明确了新版体系的核心定位与更新方向后，我们接下来分模块梳理具体的判读要点，首先是作为整个评估基础的初诊分期环节判读。041受累病变的定义与判读规范1受累病变的定义与判读规范2.1.1淋巴结受累的判读：影像学上，旧版统一将短径>1cm定为淋巴结受累，新版根据不同部位的生理特点做了调整：纵隔、腹膜后淋巴结短径>1cm即可归为可疑受累，需要结合PET-CTSUV值进一步判断；颈部、腋窝、腹股沟等部位本身存在生理性淋巴结增大，因此只有短径>1.5cm、且SUV值高于本底才归为明确受累，1.0~1.4cm仅归为可疑受累，需要穿刺病理确认，不能直接划入受累范围。我三年前碰到过一例初诊的弥漫大B细胞淋巴瘤，年轻医师将患者腹股沟1.2cm的淋巴结直接划为受累，将分期从I期错判为II期，差点调整了治疗方案，后来复核发现该淋巴结SUV仅1.8，低于纵隔本底，最终更正为I期，采用受累野放疗获得了治愈，这个病例让我印象很深，可见细节判读直接影响患者结局。1受累病变的定义与判读规范2.1.2结外器官受累的判读：新版明确了淋巴组织与结外器官的分界：脾脏、胸腺、韦氏环属于淋巴组织，其受累归为淋巴结受累范畴，而非结外受累；肝、肺、肾、脑等实质器官受累才归为结外受累。同时调整了结外受累的分期规则：单个结外器官局限受累、不伴远处淋巴结播散，无论病灶大小都归为IE期，不需要直接划入IV期，这改变了旧版只要结外受累就归为晚期的错误认知。2.1.3骨髓受累的判读：新版明确了分层判读规则：①形态学可见明确肿瘤细胞浸润，直接归为骨髓受累；②形态学阴性但流式细胞术或者分子检测检出MRD阳性，同样归为骨髓受累，分期需要相应上调。我前年碰到过一例初诊的滤泡性淋巴瘤，PET-CT未见骨髓异常，骨髓涂片形态学也未见异常，但是流式检测检出0.2%的异常克隆性B细胞，按照旧版标准不会判定为骨髓受累，新版则明确归为骨髓受累，分期从III期调整为IV期，治疗方案从观察等待调整为免疫靶向治疗，随访2年病灶持续缓解，避免了疾病进展。052分期分组的判读要点2分期分组的判读要点2.2.1局限期（I/II期）的判读：病变累及单个淋巴结区域（I期），或横膈同侧两个及以上淋巴结区域（II期），或单个结外器官局限受累伴或不伴区域淋巴结受累（IE/IIE期），都归为局限期；新版保留了大肿块的定义：单个病灶最大径>10cm归为大肿块，但大肿块的局限期仍归为局限期，仅做预后分层，不划入进展期。2.2.2进展期（III/IV期）的判读：病变累及横膈两侧淋巴结区域（III期），或累及两个及以上结外器官，或骨髓受累，都归为进展期。这里需要特别注意：仅脾脏受累、不伴实质结外器官受累，即使横膈两侧都有淋巴结受累，也归为III期，而非IV期，我在科室每月读片会上几乎都能碰到年轻医师在这里出错，一定要牢记。初诊分期是整个淋巴瘤诊疗的基础，完成分期与规范治疗后，最核心也最容易产生争议的就是治疗后的疗效评估环节，接下来我们梳理治疗后疗效评估的核心判读要点。061影像学疗效判读的核心规范1影像学疗效判读的核心规范3.1.1PET-CT五分法的分层判读：新版保留了原有的5分评分法，但针对不同治疗场景调整了判读规则：①非免疫治疗场景：1分（摄取低于本底）、2分（摄取低于纵隔）判读为阴性，3分（摄取高于纵隔低于肝脏）、4分（摄取高于肝脏）、5分（新发高摄取病灶）判读为阳性；②免疫治疗（CAR-T、双抗、PD-1抑制剂等）场景：治疗后12周以内的3分病灶，只要SUV不超过肝脏本底2倍，都暂时判读为可疑炎性反应，需要延迟到12周后再次评估，不能直接判定为肿瘤残留。我之前碰到一例45岁弥漫大B细胞淋巴瘤患者，CAR-T治疗后6周复查PET，残留颈部淋巴结1.2cm，SUV4.1，肝脏本底SUV2.8，按照旧版标准会直接判为疾病进展，按照新版标准延迟到16周复查，SUV降到2.1，最终判定为完全缓解，现在已经随访2年无复发，可见这个更新直接改变了患者的结局。1影像学疗效判读的核心规范3.1.2CT评估的判读规范：对于PET-CT不敏感的淋巴瘤类型（比如慢性淋巴细胞白血病、低级别滤泡性淋巴瘤），采用CT进行评估，新版明确：完全缓解要求所有可测量淋巴结短径降到1.0cm以下，所有结外病灶消失；部分缓解要求可测量病灶最大径之和缩小≥50%；疾病进展要求可测量病灶最大径之和增大≥50%，或出现新发病灶。3.1.3特殊影像学表现的判读：治疗后常见的胸腺增生、放疗后炎性反应都容易被误判为残留，新版明确：年轻患者化疗后对称的胸腺摄取增高，SUV不超过10，沿胸腺原有轮廓分布，多考虑炎性增生，不需要立即活检，可观察随访；放疗区域的摄取增高多发生在放疗后1年内，也多为炎性反应，结合病史可以区分，避免不必要的有创检查。我之前碰到一例22岁结节硬化型霍奇金淋巴瘤患者，化疗后胸腺SUV8.9，最初考虑残留准备开胸活检，按照新版判读规则观察3个月，SUV降到正常，最终证实为炎性增生，避免了手术创伤。072病理疗效评估的判读要点2病理疗效评估的判读要点3.2.1残留肿块的病理判读：治疗后切除的残留肿块，无论肿块大小，只要HE染色结合免疫组化没有检出明确存活的肿瘤细胞，仅存在纤维化或坏死，都判定为完全病理缓解；如果检出散在或灶状存活肿瘤细胞，不管数量多少，都判定为部分缓解；这里需要注意，免疫治疗后大量浸润的淋巴细胞会掩盖少量残留肿瘤细胞，HE染色容易漏诊，常规需要加做肿瘤相关免疫组化标记，我之前碰到过一例PET阳性的残留肿块，HE染色未见肿瘤，CD20染色检出散在阳性肿瘤细胞，最终判定为残留，调整了治疗方案，避免了复发。3.2.2骨髓治疗后缓解的判读：新版要求，骨髓缓解的判定必须整合形态学与MRD检测，只有形态学未见肿瘤、MRD检测阴性，才能判定为骨髓完全缓解；形态学未见肿瘤但MRD阳性，仍判定为骨髓未完全缓解。083疗效分层的判读定义3疗效分层的判读定义3.3.1完全缓解（CR）：新版将完全缓解分为两个层级：①影像学完全缓解（iCR）：所有可测病灶消失，PET-CT阴性，骨髓检查阴性；②分子完全缓解（mCR）：在影像学完全缓解基础上，MRD检测阴性，分子完全缓解的预后显著优于MRD阳性的影像学完全缓解，需要做不同的后续管理。3.3.2部分缓解（PR）：可测病灶缩小≥50%，无新发病灶，PET-CT残留病灶摄取阳性，或骨髓仍有残留，判定为部分缓解。3.3.3疾病稳定（SD）：可测病灶缩小<50%，也没有增大≥50%，无新发病灶，判定为疾病稳定。3.3.4疾病进展（PD）：可测病灶增大≥50%，或出现新的肿瘤病灶，判定为进展；但免疫治疗后12周以内出现的新发病灶，没有临床症状恶化、肿瘤标志物升高的，不3疗效分层的判读定义能直接判定为进展，需要观察12周后复评，排除假进展。除了常规的初诊分期与疗效评估，临床工作中我们经常会碰到各种特殊场景，这些场景的判读往往是难点，接下来我们梳理特殊场景下的判读要点。091新型免疫治疗后假进展与真进展的判读1新型免疫治疗后假进展与真进展的判读4.1.1假进展的判读：假进展是免疫治疗中淋巴细胞浸润肿瘤导致的病灶暂时性增大，多发生在治疗后12周以内，表现为原有病灶增大或出现新的小病灶，患者无发热、体重下降等临床症状恶化表现，肿瘤标志物无进行性升高，12周后复查病灶会自发缩小，符合以上特征即可判读为假进展，不需要调整治疗。4.1.2超进展/真进展的判读：治疗后2个月内肿瘤体积增大超过50%，肿瘤生长速率超过治疗前2倍，伴随明显的临床症状恶化，即可判读为超进展/真进展，需要立即调整治疗方案。102中枢神经系统淋巴瘤的评估判读2中枢神经系统淋巴瘤的评估判读4.2.1初诊分期的判读：原发中枢神经系统淋巴瘤本身属于结外起源，仅累及中枢时归为IE期，不需要归为IV期；只有系统性淋巴瘤继发中枢受累才归为IV期，这点和旧版规则完全不同，直接影响治疗方案的选择。4.2.2疗效评估的判读：PET-CT对中枢神经系统病灶的敏感性较低，因此疗效评估必须结合增强MRI和脑脊液MRD检测，只有增强MRI无强化病灶、脑脊液MRD阴性，才能判定为完全缓解。113惰性淋巴瘤的评估判读3惰性淋巴瘤的评估判读4.3.1惰性淋巴瘤多数对PET-CT不敏感，SUV值普遍较低，因此不能单纯依靠PET摄取判断受累，需要结合CT测量肿瘤负荷、临床症状、病理结果综合判断。4.3.2随访中如果出现原有病灶短径增大超过2cm、SUV值突然升高超过10，需要高度提示组织学转化，必须立即活检病理确认，及时调整治疗方案，我每年都会碰到三四例这样的病例，早期发现转化及时干预，预后会好很多。讲完所有具体的判读要点，最后我们对26年Lugano淋巴瘤评估的核心思想做总结梳理，方便大家在日常工作中把握核心方向。总结26年Lugano淋巴瘤评估体系，是在原有Lugano框架基础上，结合近十年淋巴瘤精准诊疗与新型治疗的发展，针对性更新形成的多模态整合评估体系，其核心判读思想可以精炼概括为三点：第一，始终坚持多模态整合的判读原则，拒绝单一模态下的经验