26年非霍奇金淋巴瘤判读要点

26年非霍奇金淋巴瘤判读要点演讲人2026-04-29

判读前的准备与质量控制要点01免疫表型与分子遗传学检测的判读要点02NHL的核心形态学判读要点03特殊部位与特殊人群NHL的判读要点04目录

我从事血液病理诊断工作已经19年，累计会诊非霍奇金淋巴瘤（以下简称NHL）相关病例超过12000例，近年来随着WHO淋巴造血组织肿瘤分类更新、检测技术的普及，NHL诊断的规范化要求不断提高，临床工作中依然存在大量判读误区：小到基层医院的初诊误判，大到三甲医院的辅助检测解读偏差，都可能给患者带来完全不同的诊疗结局。今天我们就结合近年的临床实践共识和我个人的会诊经验，系统梳理当前NHL判读的核心要点，为日常诊断工作提供可参考的规范框架。01ONE判读前的准备与质量控制要点

判读前的准备与质量控制要点NHL的准确判读不是从观察HE切片开始的，前置准备的质量直接决定了最终判读的准确性，这也是很多初诊误判的核心根源，我们首先梳理这一阶段的核心要点。

1临床信息的规范整合很多病理医生习惯只看切片不看病史，这是NHL判读的第一大误区，充分整合临床信息是缩小鉴别范围、避免误判的基础。

1临床信息的规范整合1.1必须获取的核心临床信息判读前必须明确四项核心信息：一是发病部位与病变范围，结原发还是结外原发、单发还是多发，对分型的提示价值远大于镜下观察；二是既往病史，包括是否有自身免疫病、既往淋巴增殖性疾病病史、放化疗或器官移植史，我上个月刚会诊过一例颈部淋巴结活检病例，基层仅提供了HE切片，未提及患者有12年干燥综合征病史，镜下仅见副皮质区轻度扩张，最初误判为反应性增生，补充病史后加做免疫组化才确诊早期血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，差点耽误了患者的治疗；三是病毒感染史，EBV、HIV、幽门螺杆菌感染状态对NHL分型和良恶性鉴别至关重要；四是既往病理史，若患者既往有淋巴活检病史，一定要对比切片，观察病变的进展情况，避免将缓慢进展的惰性淋巴瘤误判为反应性病变。

1临床信息的规范整合1.2影像学与前置检测结果的提示价值PET-CT的SUV值对良恶性鉴别有重要提示作用：单发淋巴结肿大SUV<5，更多考虑反应性增生，SUV>10则要高度警惕侵袭性NHL；治疗前的流式细胞学检测结果也需要前置参考，流式发现克隆性B细胞或T细胞、异常免疫表型，对病理判读有直接提示意义，不能忽略这部分信息单独读片。

2标本处理的质量控制要求不合格的标本处理会直接导致辅助检测结果假阴假阳，这是很多判读错误的隐形根源。

2标本处理的质量控制要求2.1固定与包埋的规范要求无论粗针穿刺还是excisional活检，标本必须在30分钟内放入4%中性甲醛固定，固定时间控制在12-24小时，我每年都会碰到至少5例因为固定超过72小时导致抗原遮蔽的病例：一例弥漫大B细胞淋巴瘤PD-L1染色全阴，被误判为阴性，重新固定染色后PD-L1表达率达70%，直接改变了患者的治疗方案，这个教训我至今印象深刻。

2标本处理的质量控制要求2.2辅助检测样本的规范留取粗针穿刺活检时，不能将所有组织全部包蜡，必须常规留取1-2条新鲜组织用于流式细胞学和FISH检测，很多形态不典型的NHL最终都需要依靠FISH确诊：我早年会诊过一例病例，形态类似慢性淋巴细胞白血病，CD5阳性但CYCLIND1染色仅弱阳性，因为没有留新鲜组织无法做FISH，延误诊断半年，最后重复活检做FISH检出CCND1重排，才确诊套细胞淋巴瘤，这个案例也让我一直强调标本留取规范的重要性。完成前置准备、拿到合格的检测样本后，形态学观察依然是NHL判读的核心基础，很多辅助检测的偏差都源于形态学判读的第一步错误，接下来我们就梳理不同类型NHL的核心形态学判读要点。02ONENHL的核心形态学判读要点

NHL的核心形态学判读要点NHL分为B细胞来源和T细胞来源两大类，不同亚型的形态差异极大，我们梳理临床最常见亚型的核心判读陷阱和识别要点。

1B细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读陷阱B细胞NHL占所有NHL的70%以上，也是误判率最高的一类，我们按常见度依次梳理。2.1.1慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）与反应性小淋巴细胞浸润的鉴别核心鉴别要点是：CLL/SLL会破坏淋巴结正常结构，形成由幼淋巴细胞和副免疫母细胞聚集的假滤泡，假滤泡内一般没有多克隆浆细胞和吞噬细胞；而反应性小淋巴细胞浸润会保留淋巴结正常结构，即使有结节状聚集也会保留多克隆浆细胞，这一点我在实际工作中反复验证，准确性远高于单纯看细胞大小。

1B细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读陷阱1.2套细胞淋巴瘤的变异型形态判读套细胞淋巴瘤有两个常见变异型非常容易误判：一是边缘区样变异型，细胞胞浆丰富、核偏位，类似边缘区淋巴瘤，核心识别点是套细胞淋巴瘤的核形大多不规则，呈不规则裂核样，而边缘区淋巴瘤的核形更光滑；二是母细胞变异型，细胞大、核分裂多，容易误判为弥漫大B细胞淋巴瘤或淋巴母细胞淋巴瘤，核心识别点是即使母细胞变，依然能找到少量小到中等大小的原发病灶细胞，只要提示这个方向，加做免疫组化就能避免误判。

1B细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读陷阱1.3滤泡性淋巴瘤（FL）与反应性滤泡增生的鉴别这是临床最容易出错的鉴别诊断，我每年会诊都会碰到至少8例将FL误判为增生、将增生误判为FL的案例，核心判读要点有三个：一是看滤泡极性，反应性滤泡有明确的暗区（中心母细胞）和明区（中心细胞），极性清晰，FL的滤泡极性完全消失，全片都是大小一致的中心细胞；二是看被膜浸润，FL几乎都会出现被膜和被膜外脂肪浸润，反应性滤泡增生一般不会侵犯被膜；三是看星空现象，反应性生发中心星空现象明显，FL的星空现象非常少见。去年我会诊过一例30岁男性颈部淋巴结活检，基层看到多个大小不一的滤泡，报了FL1-2级，我读片发现每个滤泡都保留清晰的明暗极性，没有被膜浸润，加做BCL2染色显示生发中心BCL2阴性，追问病史发现患者HIV阳性，最终诊断HIV相关反应性滤泡增生，避免了不必要的化疗。

1B细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读陷阱1.4弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的形态提示要点对于形态学符合DLBCL的病例，如果看到星空现象明显、细胞中等偏大、核分裂象极多，一定要高度警惕MYC重排的双打击/三打击淋巴瘤，必须常规加做MYC、BCL2、BCL6FISH检测，不能直接诊断DLBCL后就结束判读。

2T细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读要点T细胞NHL形态异质性更强，判读难度更大，核心要点如下。2.2.1早期血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）的形态陷阱早期AITL淋巴结结构没有完全破坏，仅表现为副皮质区轻度扩张，小血管增生不明显，非常容易误判为反应性增生，核心识别点是：副皮质区有没有散在分布的异型大细胞，背景中有没有多量EBV阳性的B细胞，只要有这两个表现，结合患者的发热、淋巴结肿大病史，就要高度怀疑AITL，我之前提到的干燥综合征病例就是因为忽略了散在异型大细胞才差点误判。

2T细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读要点2.2.2外周T细胞淋巴瘤非特殊类型（PTCL-NOS）的排除性判读原则PTCL-NOS本身是一个排除性诊断，不能看到T细胞克隆性增生就直接报PTCL-NOS，必须先排除已经明确分型的T细胞淋巴瘤，包括AITL、间变性大细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等，只有排除所有明确分型后才能诊断PTCL-NOS。2.2.3变异型间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的形态识别要点小细胞型ALCL是最容易误判的变异型，大部分细胞是小到中等大小，仅散在分布异型大细胞，容易误判为其他T细胞淋巴瘤或反应性病变，核心识别点是寻找核偏位的马蹄形、肾形大细胞，只要找到这类细胞，无论数量多少，都要加做ALK和CD30染色，避免漏诊。

2T细胞非霍奇金淋巴瘤常见亚型的形态判读要点形态学识别完成后，现代NHL的诊断离不开免疫表型与分子遗传学检测的佐证，但这些检测结果的判读本身就存在大量误区，不正确的解读反而会带来诊断偏差，接下来我们梳理辅助检测结果的判读要点。03ONE免疫表型与分子遗传学检测的判读要点

1免疫组化结果的判读注意事项免疫组化是NHL分型最常用的辅助检测，但很多医生对染色结果的判读尺度把握不准确，容易出现偏差。

1免疫组化结果的判读注意事项1.1克隆性标志物的判读陷阱石蜡切片的kappa/lambda染色非常容易出现非特异性背景染色，不能单纯依靠染色比例判断克隆性，流式细胞学的克隆性检测准确性远高于石蜡切片，当两者结果不一致时，优先参考流式结果；T细胞受体（TCR）克隆性检测也存在10%左右的假阴假阳，不能单克隆就确诊淋巴瘤，多克隆就排除淋巴瘤。

1免疫组化结果的判读注意事项1.2诊断与预后相关标志物的判读尺度BCL2染色是FL诊断的核心标志物，但不是100%FL都阳性，我碰到过一例FL1级，生发中心BCL2染色阴性，最后做BCL2FISH检出BCL2重排，依然确诊FL，不能因为BCL2阴性就排除FL诊断；对于DLBCL，MYC染色阳性率≥40%、BCL2阳性率≥50%才称为双表达，不能只要阳性就诊断双表达，这个阈值直接影响预后分层，必须严格把握。

1免疫组化结果的判读注意事项1.3谱系异常表达的合理解读NHL经常出现谱系异常表达，比如CD5阳性的B细胞淋巴瘤，不要只考虑CLL/SLL，还要优先排除套细胞淋巴瘤，少数DLBCL也会出现CD5阳性，需要结合其他标志物鉴别；CD10阳性的T细胞也要优先排除AITL和滤泡性T细胞淋巴瘤，不能直接归为反应性T细胞。

2分子遗传学检测结果的判读原则随着NGS技术的普及，越来越多的病例会做分子检测，过度解读分子结果是当前最常见的误判原因。

2分子遗传学检测结果的判读原则2.1FISH检测的判读阈值把握常规FISH的阳性阈值是≥10%的细胞出现异常重排，但如果形态学和免疫组化都高度提示NHL，即使阳性比例在5%-10%之间，也不能直接判为阴性，需要重复检测或者做NGS验证，我之前碰到一例套细胞淋巴瘤，FISH只有8%的细胞出现CCND1断裂，最后NGS检出明确的CCND1重排，还是确诊了套细胞淋巴瘤，不能因为没到阈值就否定诊断。

2分子遗传学检测结果的判读原则2.2NGS检测结果的避免过度解读不同NHL亚型有特征性的基因突变，比如AITL有TET2、RHOA突变，FL有KMT2D、EZH2突变，但这些突变也可能出现在年龄相关的克隆性造血中，不能单凭检出这些突变就诊断淋巴瘤，我上个月刚会诊过一例，72岁患者淋巴结反应性增生，NGS检出TET2突变，临床就疑诊AITL，实际上这个突变就是老年人群常见的良性克隆性改变，结合形态和免疫组化完全不支持淋巴瘤，最终排除了诊断，避免了过度治疗。

2分子遗传学检测结果的判读原则2.3克隆性检测的辅助定位无论IgH还是TCR克隆性检测，单克隆不等于淋巴瘤，反应性病变也可能出现单克隆，比如EBV感染相关的反应性淋巴结炎，就经常出现单克隆B细胞增殖，克隆性检测只是辅助证据，不是诊断金标准，金标准依然是形态学结合临床。除了常规淋巴结原发的NHL，临床中大量NHL发生于结外特殊部位，或是出现在特殊人群中，这类病例的判读陷阱更多，需要把握特殊的判读原则，接下来我们梳理这部分内容。04ONE特殊部位与特殊人群NHL的判读要点

1常见结外NHL的判读注意事项1.1胃肠道MALT淋巴瘤与反应性淋巴浸润的鉴别胃镜活检中胃黏膜淋巴细胞浸润非常常见，核心鉴别要点是：MALT淋巴瘤会出现明确的淋巴上皮病变，也就是克隆性B细胞破坏胃腺体，同时浸润至黏膜肌层甚至更深，反应性淋巴浸润一般不会破坏腺体，也没有克隆性B细胞；如果看到片状分布的大细胞，一定要提示DLBCL转化，不能只报告MALT淋巴瘤。

1常见结外NHL的判读注意事项1.2皮肤NHL与炎症性病变的鉴别早期蕈样肉芽肿（MF）非常容易和副银屑病、慢性皮炎混淆，核心判读要点是：MF有淋巴细胞亲表皮现象，会形成Pautrier微脓肿，淋巴细胞有脑回样核异型，结合临床慢性进展的红斑斑块病史才能诊断；我碰到过一例21岁男性，皮肤红斑活检形态疑似MF，TCR检测检出单克隆，临床准备按MF治疗，结果随访半年红斑完全消退，最终诊断反应性T细胞浸润，所以一定要结合临床病程，不能单凭形态和克隆性就诊断MF。

1常见结外NHL的判读注意事项1.3中枢神经系统NHL与脱髓鞘病变的鉴别原发性中枢神经系统DLBCL经常被影像学疑诊为脱髓鞘，活检中脱髓鞘病变会出现大量反应性B细胞浸润，容易误判，核心鉴别点是：DLBCL会出现片状分布的异型大B细胞，免疫表型是单克隆，MYC和BCL2常高表达，而脱髓鞘的B细胞是多克隆，大小一致，没有异型性。

2特殊人群NHL的判读要点2.1免疫缺陷相关NHL的判读器官移植后、HIV感染、长期使用免疫抑制剂的患者，发生淋巴增殖性疾病的概率远高于普通人群，其中移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）早期阶段，形态仅表现为淋巴结结构紊乱、多量EBV阳性B细胞，容易误判为反应性增生，只要移植患者出现淋巴结肿大，病理看到多量EBV阳性B细胞克隆性增生，就要高度警惕PTLD，不能直接报反应性增生。

2特殊人群NHL的判读要点2.2老年人群NHL与良性克隆性增殖的鉴别老年人群经常会出现良性B细胞克隆性淋巴细胞增多症，表现为外周血淋巴细胞轻度升高，淋巴结轻度肿大，CD5阳性B细胞克隆，容易误判为CLL/SLL，核心鉴别点是：良性克隆的细胞没有CD23共表达，没有TP5