中医内科病例

中医内科病例在中医临床实践中，内科杂病往往病情复杂，证候多变，考验医者的辨证功底与临证经验。今日想与诸位同道分享一则近期诊治的咳嗽案例，其中的辨证过程或有些许值得回味之处，权当抛砖引玉。病例资料患者基本情况：某男，中年，形体中等，平素略显倦怠。主诉：咳嗽反复发作三月余，加重一周。现病史：患者三月前因受凉后出现咳嗽，初起伴鼻塞流涕，自服感冒药后，外感症状缓解，唯咳嗽迁延不愈。近一周来，因工作劳累，咳嗽加重，咽痒则咳，夜间尤甚，影响睡眠。咳少量白粘痰，咯吐欠爽，伴胸闷，口干，纳差，神疲乏力，大便偏溏，日行一次。曾于西医就诊，予止咳化痰西药（具体不详），效果不显。既往史：否认慢性支气管炎、哮喘等病史。有慢性胃炎史，时感胃脘不适。舌脉：舌质淡红，边有齿痕，苔白略腻，脉细滑。四诊摘要与初步判断患者咳嗽三月，病程较长，非新发外感可知。其咳以咽痒为诱因，夜间为重，痰白粘，咯吐不爽，此为关键症状。伴见胸闷、口干、纳差、神疲、便溏，结合舌淡红边有齿痕，苔白略腻，脉细滑，一派本虚标实，虚实夹杂之象。初看之下，似乎有“风邪恋肺”之象，因咽痒、咳嗽遇劳加重，风邪善行数变，且“风盛则痒”。然细究之，患者同时伴有明显的纳差、神疲、便溏、舌边齿痕等脾虚之征，痰湿内生之象亦著（痰白粘、苔腻、脉滑）。辨证分析病位：主要在肺，涉及脾。病因病机：1.外感失治，余邪未清：初为外感风寒，虽经治疗，外邪未尽，肺失宣肃，肺气上逆而咳。风邪善行数变，搏结于咽喉，故咽痒作咳。2.脾肺两虚，痰湿内生：患者平素倦怠，有慢性胃炎史，提示脾气本虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化失常，水湿内停，聚而为痰，上贮于肺，阻塞气道，肺失宣降，咳嗽痰多。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，此之谓也。劳累后加重，亦佐证脾气亏虚，不耐劳倦。3.虚实夹杂，本虚标实：外感余邪（风、寒或兼夹少量郁热？因有口干）与内生痰湿为标，肺脾气虚为本。夜间咳嗽加重，一方面考虑肺阴亦有不足之象，另一方面，夜间属阴，阳气入里，脾虚痰湿更易上扰。初步诊断：*西医诊断：咳嗽原因待查（考虑感染后咳嗽可能）*中医诊断：咳嗽（脾肺气虚，痰湿阻肺，兼风邪未尽）治法与处方治则：健脾补肺，燥湿化痰，兼疏风利咽。方药：拟六君子汤合二陈汤加减化裁。处方：党参白术茯苓炙甘草陈皮姜半夏炒苏子炒莱菔子苦杏仁桔梗炙百部炒麦芽生姜大枣*用法*：每日一剂，水煎两次，早晚分服，七剂。方解：方以六君子汤健脾益气，燥湿化痰，针对脾虚痰湿之本。二陈汤为治痰基本方，助君药化痰止咳。苏子、莱菔子降气化痰，止咳平喘，杏仁降肺气，桔梗宣肺利咽，一宣一降，调畅肺气，共为臣药。炙百部温润止咳，对久咳咽痒效佳；炒麦芽健胃消食，助脾运化，亦为佐药。生姜、大枣调和脾胃，甘草调和诸药。全方共奏健脾补肺、燥湿化痰、疏风利咽止咳之功，攻补兼施，标本兼顾。医嘱：1.注意休息，避免劳累及受凉。2.饮食宜清淡易消化，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。3.可自行用山药、莲子、薏米煮粥食疗。复诊情况七日后患者复诊，欣喜告知咳嗽明显减轻，夜间已能安睡，咽痒减轻，痰量减少，胸闷缓解，纳食稍有增加，精神亦见好转。大便仍偏溏。舌脉：舌质淡红，齿痕稍减，苔白微腻，脉细。效不更方，守原方去苏子、莱菔子，加炒扁豆、炒薏苡仁以增强健脾渗湿之力，续服七剂。三诊时，患者咳嗽基本痊愈，偶有晨起轻微咳嗽，诸症悉平，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。遂以香砂六君子丸巩固调理半月，嘱其注意饮食起居，避免复发。按语此案为一慢性咳嗽病例，病程三月，反复发作。初看似为外感风邪未净，然细察其伴随症状及舌脉，不难发现其本在于脾肺气虚，痰湿内生。若单纯宣肺止咳，则徒伤肺气，痰湿不除，咳嗽难愈。故治疗上抓住“脾肺气虚，痰湿阻肺”这一核心病机，以六君子汤合二陈汤为主，健脾益气以杜生痰之源，燥湿化痰以清贮痰之器，佐以疏风利咽之品，使邪去正安。临证之时，对于久咳不愈之症，医者切不可一见咳嗽便投以大量止咳平喘之品，更应详察病机，辨证求本。尤其对于中老年患者或平素体质较弱者，“脾虚生痰，痰湿犯肺”乃是常见病因之一。此案也提示我们，脾胃功能的调护在呼吸系统疾病的治疗与康复中，占有举足轻重的地位。所谓“培土生金”，实乃治本之法。当然，此案亦有可探讨之处，例如初期是否兼有轻微郁热，口干一症是否提示肺阴不足