医院感染管理工作计划 (四)

医院感染管理工作计划

20xx年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为

主题。加强医院感染的监测，不断提高医院感染管理水平，延续质量

改进。根据《医院感染管理办法》要求，结合医院感染实际情况，制

定20xx年工作计划以下：

1、工作目标

1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范

我院医院感染管理制定，并认真落实。

2、医院感染率W10%。

3、医院感染漏报率W20%。

4、医疗废物处置率到达100吼

5、紫外线灯管强度（旧:>70uw/cm2；新:>90uw/cm2）o

6、无菌手术切口甲级愈合率（297%）无菌手术切口部位感

染率（W0.596）。

7、消毒灭菌合格率到达100%。

8、医院感染现患调查实查率296%。医院感染现患率W896

2、主要工作任务和措施

（1）医院感染的监测

做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（外科手术部

位，ICU住院病人的监测），多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学

监测，沾染病的检套，慢性病的监测，每一年1次的现患率调查。

（2）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施

根据仁寿运长医院《医院感染质量考核内容》的要求，展开

医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗

废物管理等工作提供指点。汇总检查、监测情况，每一个月在院内科

室

通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，

催促整改，延续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控

自查记录表》每一个月进行1次自查并记录。

(3)加强重点部门的医院感染管理

侧重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU

的无菌操作等进行跟踪。

4、强化手卫生管理

根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培

训及宣扬，提高医务人员手卫生意识和允从性。

5、加强医院感染管理知识的培训

采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种情势，

对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培

VIIo

6、加强医务人员职业防护管理

指点医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴

露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。

7、加强沾染病的医院感染防控工作

认真指点沾染病的医院感染防控，加强新发重大沾染病的预

防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。

8、加强医院消毒药械及1次性医疗用品的审核工作。

定期对1次性医疗用品，消毒药械的使用级证件进行检查。

1、加强医院感染管理工作

健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，依照

《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员

会，进1步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制

医院感染的产生，保证医疔安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感

染的重要条件。

2、进1步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年

1次研究、调和和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时

召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。

3、进1步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极展开

医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相干

科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染

环节，采取有效措施，下降本科室医院感染病发率。监督检查本科医

师公道用药和公道使用抗菌药物，严格履行无菌技术操作，落实消毒

隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。

2、严格监测和监督工作

医院感染的监测依照医院感染诊断标准，实行有效的医院感

染监测。

要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感

染的监测意识。每一个月对临床科室及检验科进行院感检查。

3、加强重点部门的医院感染管理

1、要求医治室、换药室分区公道、清洁整齐，无菌物品在

有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。

2、严格履行无菌操作。

3、严格履行消毒隔离制度，避免交叉感染。

4、加强医疗废物管理。

1）医疗废物分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规

范，专物专用。

2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。

4、加强落实履行《手卫生规范》

制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手

卫生装备和设施。加强手卫生的宣扬、教育、培训活动，增强预防医

院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

5、加强医务人员的职业防护

1、依照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制定医

务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合

本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防

护用品，保障医务人员的职业安仝。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格履

行标准预防，做好自我防护。当浮现职业暴露时，严格遵守职业暴露

处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性医治和定期随访。

6、展开医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设

医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，

努力提高业务水平和本身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训

制定医院感染知识培训计划、实行方案和具体措施，举行各

级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考

核合格后方可上岗。通过培训，使泛博医务人员充分认识到医院感染

工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，增进医院感染的有

效控制。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控

制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制定出

20xx年医院感染管理工作计划。

1、进1步完善医院感染控制的制度和措施

依照“2甲”医院评审的要求检查其制度和措施的'落实情

况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血

透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防

和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节

质量进行检查和考核。

2、加强院内感染知识的培训

通过各种情势对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让

工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感奥

的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作

及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2

次。

3、认真的做好医院感染的各项监测管理工作

环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每一个月

抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，催促科室

做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照

射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒

剂催促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可

以投入科室使用。

4、每一个月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总

催促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了

解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇

总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每一

个

月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

5、继续加强对医疗废物的管理

往往下科室进行检查催促医疗废物的搜集，分类和运送的规

范性。依照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物

的规范处理。

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部份，医

院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和名誉。随着医疗质量

与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。行将迈入新

的1年，医院感染管理办公室(以下称院感办)依照医院感染法律、

法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，建立督导临床、服务

临床的工作理念，加强医院感染风险防控，避免医院感染爆发流行，

突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工

作计划以下：

1、组织管理与制度建设

(1)进1步加强医院感染管理各项制度的建设：依照3甲

医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点

是国家出台的新规范在临床的实行办法、科室院感绩效考核办法及赏

罚办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

(2)减负增效，避免情势化、虚假式的院感表格及记录等。

拟修订临床相干院感表格，尽量规范、简洁、有效。

(3)坚持每一年至少召开两次医院感染管理委员会会议，

会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确履行、落实

到位。

(4)加强院科两级院感管理与医院感染3级网络管理，充

分发挥院感办职能，督导科室管理人员建立“院感防控第1责任人”

意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相干质

量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第

1责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院

感员及管理人员院感管理知识培训。

(5)结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离

质量标准，不流于情势，充分发挥消毒管理小组职能。

(6)加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合

作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管

理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的

疑点和难点。

(7)强化院感办人员职业素质，建立督导临床、服务临床

的工作理念；着力涪养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵照院感

规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周1次的科务

会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

2、教育与培训

(1)专职人员参预教育与培训：

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或者省级学术年会交换学习新动态。

3、参预其他会议交换学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

(2)针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管

理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝

医院感染爆发。医生重点培训“医院感染诊断”，以到达院感病例准

确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术

部位感染防控”、换药及无菌操作等。

(3)举行省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，

重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行动，提升我院知名

度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

(4)全院各类人群院感知识培训及考核。加强科室管理人

员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和

引领作用。针对全院手卫生允从性差，重点加强手卫生培训，同时严

格考核，养成手卫生习惯。

(5)院感相干知识课件制作与发布。院感办每次培训后，

为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

3、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通

讯》，让临床及时得到信息。

(1)院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病

例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运

行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统(新版本)，拟增加预警功能、提高

信息数据自动化及工作效力。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部份医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息

搜集遗漏或者病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟展开相干工作:

(1)加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医

生准确、及时记录感染相干病程，及时上报院感病例等。拟在来年省

继教外请院感知名作专题培训。

(2)加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，

同时多与临床医生(特殊感染科、ICU、呼吸科等医生)交换学习与

讨论。

(3)鼓励科室真实地展开医院感染疑问病例讨论，主动请

院感办、临床医生(特殊感染科、ICU、呼吸科等医生)参预，每次

视效果赋予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理

质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

(1)院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，

发布于医院网站或者医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽量及

时督导和防控。

(2)要求科室及时提取触及自己科室的相干数据信息，院

感小组进行数据分析和数据应用，延续质量改进。

4、查找、分析院感爆发高危风险科室或者院感重点科室展

开院感爆发处置演练并组织相干人员参预观摩。确保全院全年无院

感爆发事件产生。

(2)目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过

院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件产生的危(wei)险因

素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管

理。

(1)鼓励科室主动上报“科室风验评估报告与分析解决问

题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解

决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行催促与讨论，

视风险等级与解决效果，每次嘉奖绩效分2—6分。

(2)院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努

力解决改进，如效果显著，进步明显，赋予进步奖加分，每次嘉奖绩

效分2—6分。

2、加强对1CU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续展开手术风险分级(NNIS分级)感染监测。

4、拟定调剂手术部位目标性监测项目：部份外科医生院感

防控观念及知识需更新，特殊是手术操作及换药操作中的无菌观念、

器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下1步将重点对外科医务

人员进行培训及考核。继续开颅手术(脑血管疾病与脑肿瘤切除)手

术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟住手，调剂

目标性监测项目。

5、展开全院“3管”监测，特殊ICU、PICU、CCU的“3管”

感染监测，拟在新系统中增补3管监测数据提取，避免科室人工上报

数据的不许确，同时分析和应用数据，指点临床院感防控工作。

(3)卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门医治室、无菌物品

寄存间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引

导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每一个月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用

内镜，和透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、

使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人

员手、物体表面等。

(4)现患率调查

依照省医院感染质量控制中心要求，继续展开20xx年度现

患率调查，并进行横向纵向比较分析。

4、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

(1)继续展开全院耐药菌监测，定期向全院发布院感产生

数据。

(2)加强多重耐药菌医院感染管理，计划召开两次多重耐

药菌多部门联席会，体现多部门共同参预管理的合作机制，充分发挥

职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定

期向全院发布各科室多耐菌院感相干情况。

5、手卫生管理

我院医务人员手卫生允从性太差、正确率较低，与全国3甲

医院及3甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行动需重点提

升。下1步，建议医院是不是斟酌在院感重点科室安置手卫生信息系

统，以催促及统计手卫生履行情况。根据《3级综合医院评审标准实

行细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，

加大手卫生管理力度、培训力度、赏罚力度。

(1)外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实

时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手履行情况，

必要时请院领导督查。如外科洗手不规范即将与科室负责人沟通，要

求即将整改并纳入考核。

(2)全院手卫生允从性督查

1、科室自查手卫生履行情况，要求真实，并每季度分析手

卫生变化趋势，认真落实、延续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行允从性调查，向全院反

馈调查数据，分析原由，要求改进，以提高手卫生允从性和正确率。

3、展开清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日(5月5日)展开院感知识比赛及手

卫生落实评比、宣扬活动，把手卫生意识在全院再次强化。

6、医院感染质控检查

(1)拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

(2)质控检查：院感专职人员每一个月不定期对临床、医

技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

(3)督查进程中发现问题，实时反馈并要求即将整改。必

要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

(4)院感办每一个月对质控情况进行汇总分析，得分计入

科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前10

名备选院感先进集体；后5位的科室，医院的其它评先、评优1票否

决。后10位的科室人员，院感先进个人1票否决。

(5)重点加强消毒供应中心管理°消供中心是医院的心脏，

是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理1直是难点和薄弱

点。因管理及装备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统1

处理，否则安全隐患大，要求器械处理确俣其质量和转运完好、及时。

(6)重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后

勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应

急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。

手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁

保洁意识和行动差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院

清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

7、其他工作

(1)严格履行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控

中心、医院的指令性工作和暂时性任务等。

(2)重视调和与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医

院间和各上级医院相干科室间的关系，保护医院形象和名誉，为医院

的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

(3)对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安

全关。

(4)参预全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

(5)对消毒药械和1次性医疗器械用品进行审核及管理。

(6)指点下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中

心的引领作用。

(7)院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相干数据

没法提取或者不吻合，部份数据还需科室上报及人工统计，距不少3

甲医院的院感信息系统存在差距，需更新却完善，拟增补相干预警功

能。

1、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为

家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号令，遵规守制、献计献策，

时时刻刻与医院保持1致，往往参加院里各种学习和培训，人人有笔

记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作

责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

2、沾染病管理

1、严格履行沾染病法律法规，建立健全各项规章制度并组

织实行。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对沾染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握

沾染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定沾染病报告率

到达10096。对沾染病患者实行有效的隔离措施，未产生院内沾染病

的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

3、处理突发事件

我院是当地最有权威的医疔机构，承当着突发公共卫生事件

和灾害事故的紧急医疗救济任务，所以我院建立了应急预案和组织，

做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救济物质等，随

时处于应急状态（含通讯联系），并且做到了及时、妥善处理医院内

部产生的突发事件。

1、医院感染管理：制度健全，监督指点到位，对新上岗人

员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率到达了

100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、

口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科

室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、

消毒、灭菌等环节入手，使之到达医院感染管理规范的标准。

为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提

高医疗质量、保护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐渐走向

科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定20xx年医院感染管

理工作计划以下：

1、根据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、

规范性文件，不断修订、完善、落实我院的医院感染预防与控制的相

干制度、措施、流程等。

1、加强组织领导：充分发挥3级医院感染管理体系，认真

落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程。

2、进1步完善、落实医院感染管理睬议制度：

(1)至少每半年召开1次医院感染管理委员会会议，研究、

调和和解决有关医院感染管理方面的问题，并进行总结。

(2)遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导

和决策能力。

(3)进1步完善落实医院感染管理多部门合作机制：积极

展开医院感染管理的各项工作，与相干科室积极配合，相互调和，使

医院感染管理工作科学化、规范化。

(4)督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论

分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整

改。及时监控本科室各类感染环节、危(wei)险因素，采取有效措

施，下降本科室医院感染病发率。监督检查本科室医师公道使用抗菌

药物，严格履行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施,

保障医疗安全。

2、延续展开医院感染预防与控制知识的培训与教育。

1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的

培训班，努力提高业务水平和本身素质，提高院感管理水平。

2、院感管理办公室加强组织全院培训。本年度全院重点培

训：医院感染诊断标准、消毒隔离相干知识、手卫生、医务人员职业

防护、医疗废物分类处置等：各科室结合实际制定培训计划，提高全

部人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。

3、延续展开各项医院感染监测工作

1、加强医院感染监测：

(1)依照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。

(2)要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务

人员对医院感染的监测上报意识。

(3)定期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。

(4)每季度以医院感染管理简报的情势向全院医务人员进

行反馈，特殊情况及时报告和反馈。

(5)年内展开1次医院感染现患率调查，并及时上报。

2、延续展开医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测：

(1)依照监测计划表对消毒、灭菌、环境卫生学进行监测。

(2)对临床科室与重点部门使用中的消毒液、医务人员的

手、物体表面、(医治室、换药室、穿刺室)室内空气、紫外线灯管

强度、高压灭菌锅灭菌效果进行定期监测。

(3)对各科室、部门配制的含氯消毒液进行不定期随机抽

样监测。

3、延续展开目标性监测：

包括重症监护室呼吸机相干性肺炎、导尿管相干尿路感染、

导管相干性血流感染等监测，和外科手术部位切口感染监测。

4、延续展开多重耐药菌监测：

通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；

及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势。

5、展开医院致病菌和耐药率监测：

结合检验科展开细菌耐药监测，进行细菌耐药预警管理，汇

总数据定期向各临床科室反馈，指点临床公道利用抗菌药物。

4、履行手卫生规范，延续实行允从性监管与改进

1、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣扬、

教育、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、院感办公室、科室定期或者不定期对医务人员手卫生进

行督导、检查、总结、改进。

5、加强医务人员的职业防护

1、落实医务人员职业防护制度，继续展开职业安全防护知

识的培训与指点。

2、结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针

对性的、必要的防护用品。

3、医务人员产生职业暴露时，严格遵守职业暴露处理原则，

按要求进行报告、登记、评估、预防性医治和定期随访。

6、做好对医疗废物处理的监管与指点工作

1、严格履行医疗废物管理制度，依照《医疗废物分类目录》

对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗

废物流失、泄漏、分散、转让、买卖。

2、及时将储存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，

做好记录、登记。

3、为医疗废物搜集、运送、储存等工作人员配备必要的防

护用品。

7、加强公道使用抗菌药物管理

1、协助医务科、药剂科做好公道使用抗菌药物监督管理工

作。

2、协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室

前5位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分

析，为临床使用抗菌药物提供根据飞

8、医院感染管理质量考核与控制

1、根据各科室百分制绩效考核评分标准，对各科室医院感

染管理质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不

断提高、延续改进医院感染管理质量。

2、每一个月对各科室医院感染管理质量进行两次检查，定

期对手卫生及医疗废物等、重点部门进行专项督导，对检查中发现

的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并在下次检查时对上次

检查发现的问题整改情况进行效果评价。

为了积极配合我院整体工作计划，更好的贯彻履行《医院感

染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，

特制定本实行方案：

1、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院

感染管理的各项制度。医院感奥管理实行3级管理。医院成立医院感

染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染

控制小组，由科主任或者副主任任组长，各配备1名监控医师和监控

护士，实行职责。

1、根据人员变动情况随时调剂医院感染监控组织，以便更

好的实行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。

2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，

做好各项院感监控工作。

3、进1步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认

真系统的监测，并将监测资料按时上报，每一个月对监测资料进行汇总、

分析，发现问题，及时处理。

2、进1步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协

助及医院现有条件的基础上，依照《医院感染管理规范》的要求，继

续做好各项监测工作。

1、加强医院感染病例的监测。

⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并

通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医

院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以下降医院

感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，1类手术切口

部位感染率控制在1.5%以下。

⑵每•个月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与

漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在

20%以下。

⑶每一个月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并

将结果及时反馈给各科，用以指点临床感染控制工作。

2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率到达100%。发现

问题，及时查找原由并行改进。

3、环境卫生学监测。

⑴每一个月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找

缘由，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学

今年有望检验科能做）

⑵院感办每季度对重点部门进行抽查，每一个月对手术室、

供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反

馈。

⑶积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行

监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。

3、各部门继续严格履行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、

抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，下降医源

性感染与医护人员感染的产生率。

4、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意

识。营建医院感染“零宽容”理念。

1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规

范》、《抗菌药物临床利用指点原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，

建立标准预防意识，规范本身行动。

2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每一年2次，考

试2次。

3、组织新上岗的人员学习医院感染相干知识与制度。

4、每一年11月份做1次现患率调查。

为提高医院感染管理质量，进1步助理弄好医院感染管理工

作保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医

院感染管理办法》和《沾染病防治法》等有关文件和规定，在主管院

长的领导下，主要作好以下工作；

1、医院感染监测：

1、采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染病发率，

每一个月临床监测住院病人感染产生情况，催促医生及时报告感染

病历，避免医院感染爆发或者流行。

2、每一个月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率

调查，减少医院感染漏报。

3、目标性检测，选择手术部位切口感染监测。

4、每一个月对无菌物品进行消毒效果监测。

2、抗菌药物公道使用管理：

对抗菌药物实行分级管理，每一个月调查抗菌药物使用率。

3、沾染病管理：

1、建立、健全医院疫情管理和报告制度。

2、做好医院沾染病疫情管理和报告工作，定期检查、催促

疫情管理和报告。

3、每一个月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出

院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。

4、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检

查工作。

4、医疗废物催促管理：

定期督查医疗废物分类、搜集、运送况，每•个月查阅医疗

废物交接班本，发现漏项及时弥补。

5、将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。

6、感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行医院

感染知识培训。

主要培训内容：

1、院感相干知识及个人防护知识。

2、医院感染诊断标准，抗生素公道使用标准。

3、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物

管理等。

4、对全院人员进行手卫生、医疗垃圾分类，职业暴露防护

培训等。

1、医院感染监测：

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染病发率，每一个

月下临床监测住院病人医院感染产生情况，催促临床医生及时报告

医院感染病例，避免医院感染爆发或者流行。每半年采取回顾性监

测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐步使

医院感染病历报卡制度规范化。

1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据《消毒技术

规范》及《医院感染管理办法》要求，每一个月对重点部门的空气、

物

体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭

菌效果监测。

2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消

毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械

的清洗、消毒和保养工作。

2、抗菌药物公道使用管理：

根据我院“抗菌药物公道使用实行细则及抗菌药物公道管

理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物

使用率。

3、催促检验科：

定期发布仝院前5位感奥细菌谱及其耐药菌，为临床医生公

道使用抗菌药物提供根据。

4、医院感染管理知识培训：

进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培

训内容为感染预防控制新发展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药

物的公道使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医

院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类搜集。保洁人员的工作要求、

消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消

毒等。

5、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类搜集及消毒处理情况，监督管理使用

后的1次性医疗用品的消毒毁形、回收燃烧处理等工作。

6、沾染病管理：

依照要求弄好法定沾染病管理及扬道门诊、发热门诊的管

理，避免沾染病漏报及流行。特殊要加强对重点沾染病的监控与防治

力度。杜绝疫情漏报而导致疫情分散的产生。

7、医院改扩建工作：

供应室、手术室的改建，应严格辨别无菌区、清洁区、污染

区；污染物品的清算、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。

20xx年，医院感染控制工作将在去年工作的基础上，遵照

“医院管理年活动”的要求，结合4川省卫生厅《4川省综合医院评

审标准》，提高我们医院感染质量为目标，认真实行各自相干职能，

保障医疗安全，提高医院感染质控延续改进，结合我院工作实际，制

定医院感染管理工作计划：

1、医院感染管理委员会每半年召开1次会议。

结上半年院感监测情况，肯定下半年的工作计划，总制定并

修改医院感染监测制度，医院感染赏罚制度及医院感染管理工作质量

考核评分标准，增加新的培训计划。

2、继续做好医院感染管理的寻常工作。

3、在前瞻性调查的基础上侧重展开目标性监测，主要针对

外科、妇科、骨科手术病人及内科长期住院病人的监测，坚持下科

室查房，与临床医护人员多沟通，以便及时发现医院感染病例，下降

我院的医院感染病发率及漏报率，从而有效控制医院感染的爆发流

行。

4、加强医务人员手卫生的管理工作。

1、进行医务人员手卫生知识的培训。

2、进行医务人员手卫生履行情况的调查，不定期地下科室

检查医务人员的允从性。

3、要求医院各诊疗区使用洗手液。

5、进1步加强消毒药械与1次性无菌医疗用品的管理。

1、药械科将我院正在使用的消毒药械与1次性无菌医疗用

品的3个证件及检验报告单上报医院感染科。

2、医院感染科对每次购进的消毒药械及1次性无菌医疗用

品进行索证、审核，并对其使用及使用后处理进行监督。

3、各科室如发现消毒药械及1次性无菌医疗用品使用中出

现的问题及时上报到药械科。

6、加强院感工作的监督力度。

1、每天下科室进行院感病例的监测。

2、随时检查各科室医疗废物分类、搜集及登记情况、医治

室环境卫生情况及消毒隔离情况。

3、随时检查手术室、产房及供应室工作人员进入无菌间更

换拖鞋情况。

4、每月约请疾控中心对环境卫生学监测及消毒灭菌效果监

测，并进行汇总、分析、反馈。

5、每一个月底到检验科统计细菌培养阳性结果及抗生素耐

药情况。

6、每一个月底到病案室统计各科室抗生素使用情况。

7、每一个月统计全院1类手术病人围术期抗菌药物使用情况。

7、制定并落实相干部门的职责，如医务科、护理部、后勤

科、临床科室、检验科、药械科等。

8、采取多种情势进行医院感染知识的培训，以提高医务人

员的院感意识。

1、院感糅组织人员在院内展开多媒体讲课。

2、科室主任及护士长组织科内医务人员在本科室学习相干

院感知识（院感科下发宣扬材料）。

3、适时选派相干人员参加省级、国家级举行的院感培训班，

以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我

院感染管理水平。

9、展开医务人员职业暴露及损伤的调查。

各科室负责人将本科室每次遭到职业暴露及损伤的人员及

口寸上报到院感科，院感科做好登记及血清学跟踪工作。

医疗质量是医院生存发展的重要保障，医院感染管理又是医

疗质量管理的重要组成部份。预防和控制医院感染是医院管理的1项

重要工作，现制定201x年医院感染管理工作计划以下：

1、修订院感工作手册中控制院感质量检查项目，每一个月

到各个相干科室进行院感质量检查。内容包括：

1、无菌技术落实情况；

2、消毒隔离落实情况；

3、医疗废物的处置；

4、病房管理；

5、科室院感知识培训落实情况：

6、抗生素使用的登记情况；

7、院感病例的上报及处理情况；

8、手部卫生。并对检查的结果做好记录进行分析评估，要

求对存在的问题提出整改措施并定期反馈。

2、要求护士长和科主任每一个月自查院感质量1次，将检

查的结果记录在院感手册上，发现问题，及时整改。

3、各科室制定院感培训计划，要求各科室对照院感培训计

划的内容，每一个月组织科室人员学习，并考核。要求人人掌握在院

感工作中的职责、职业安全防护意识、消毒隔离制度等，并做好记

录。

4、每一个月监测各科室各项感染管理制度、医院感染管理

规范、工作制度履行情况并定期反馈到科室，使医院感染管理控制

率＞95%O

5、定期下科室搜集医院感染病例，分析诊断根据、感染部

位、原由，并找出易感人群、易感因素，统计各科感染病例数，计算

山感染率，查阅出院病历有没有漏报感染病例，提出整改措施并定期

向院方及科室通报。

6、认真落实抗生素药物管理制度，统计抗生素使用情况，

分析总结抗生素是不是公道，尽可能展开耐药菌株的监测。

7、对消毒灭菌效果、环境卫生学1般科室每一个月监测1次,

包括；无菌包、手、空气、消毒液和物表等，对妇产科产房、供应室

无菌间、手术室每周将无菌包、手、空气、消毒液和物表等的消毒效

果和环境卫生监测1次，每次将监测结果进行分析评估，找出原由，

提出整改措施，进行反馈，并向全院通报监测结果。

8、加强医疗废物的管理，依照医疗废物管理制度，进行严

格搜集、分类、包装、交接、登记和贮存转运。严禁生活垃圾和医疗

垃圾混装。

9、展开全院职工院感知识培训，包括新上岗的职工、实习

生和保洁员，并对培训知识进行考核。

10、对每一个月院感质量考核不合格者，依照医院管理规定,

赋予1定的经济处罚。

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗

质量，保证医疗安全，结合我院医院感染管理工作实际，特制定20XX

年医院感染管理工作计划以下：

1、根据《医院感染管理办法》