医院感染管理第四季度简报

XX医院

医院感染管理

工作简报

第四季度

目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结醺吴!未找到引用源。

（一）消毒隔离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

（A）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第四季度医院感染病例监测分析报告

七、第四季度手术切口感染监测报告

八、第四季度骨科手术部位感染目标性监测报告

九、第四季度icu目标性监测结果分析报告

十、第四季度细菌耐药性监测分析报告

十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十三、职业暴露年度汇总分析报告

十四、2020年第四季度手卫生督导检查总结报告

第四季度医院感染管理简报

一、督导日期：2020年10月1日-2020年12月30日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌

物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感

手册记录情况

三、督导检查结果：

（-）消毒隔离：

亮点：大部分能够严格按要求进行空气及物体表面的清洁消毒。

存在问题：

L个别科室存在使用中消毒液未及时加盖、未注明开启时间或开启时间过期（产房、神经内

科三区、呼吸内科一区、普外科一区、内分泌肾内科、产一科、妇科、泌尿外科、NICU、儿科西

二区、综合治疗一区、呼吸内科一区、神经内科三区）；

2.配置的含氯消毒液浓度不合格（神经内科一区、综合治疗二区、儿科东四区、神经外科、

口腔门诊）；

3.空气消毒不规范，层流病区未及时关闭门（手术室、ICU）；

4.空气消毒记录存在漏登记现象（输血科、病理科、供应室）。

（二）无菌技术

亮点：无菌物品放置规范，无过期使用一次性医疗器械，医护人员能够严格执行无菌操作规

范。

存在问题：

L使用后的一次性许管未及时规范处置（内分泌肾内科、消化内科、骨二区）

2.进行静脉注射及皮下注射抽吸药液未规范使用无菌治疗盘（心内科一区、妇科、综合治疗

一区、综合治疗二区、儿科东四区、儿科东三区、骨二区、儿科西二区、康复急诊病房、呼吸内

科一区、产房）

3.开启的无菌缸及无菌液体未注明开启时间（五官科、产房、NICU）；

4.区域中物品放置不规范，治疗区域内存放生活用品（NICU,血透室）。

（三）医疗废物管理：

亮点：大部分科室医疗废物分类清楚、处置规范、交接记录及时齐全。

存在问题：

1.损伤性医疗废物处置不规范存在锐器盒未加盖、科室内存放时间长，极个别无损伤性交接

记录（外科门诊、血透室、渝血科、综合治疗一区、综合治疗二区、儿科东四区、急诊病房）

2.医疗废物封口不严密（心内科一区）

3.个别科室出现交接记录不及时，出现漏登记交接时间及漏签名情况（针灸科）；

4.医疗废物混放、超3/4满未及时处置（产房、麻醉科、消化内科）

5.使用后血袋处置不规范，未放置在医疗废物专用袋内（内分泌肾内科、消化内科）。

6.医疗废物未使用专用桶（麻醉科、综合治疗四区）；

（四）手羽牛：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时

进行科室内手卫生自查。

存在问题：部分科室手消毒剂存在开启时间过期现象（产一科、针灸科）。

（五）防护用品管理：

亮点：大部分科室配置合格防护用品也能够正确佩戴防护用品；

（六）多重耐药菌防控管理：

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现均能够熟练掌握多重耐药菌患

者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室高风

险项目，并能够落实各项措施，仅存在ICU针对使用呼吸机患者未做到每日评估。

（八）院内散发病例管理：

院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，科室能够及时登记、汇总、分析。

（九）院感手册记录情况

科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改进及

追踪评价等;

四、原因分析:

整改措施：

L院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办，联

合质控办给予再次督导，发现问题按照医院干分制考核标准与绩效挂钩；

2.于2018年1月3日召开第四季度院感监控会议，将新修订院感管理工作手册给予讲解，

要求科室院感监控小组针对无菌操作、消毒隔离等加强管理，认真做好科室内自查工作；

3.针对院感重点科室存在专项问题，要求科室认真落实。

4.认真落实环境管理，加强环境空气、物表的清洁消毒。

5.院感办将针对以以上问题给予再次追踪。

第四季度医院感染病例监测分析报告

一、监测对象和方法

1.监测对象：2020年第四季度同期住院患者，共11779人。

2.监测方法：临床医生观察患者感染症状与体征，进行必要的辅助检查，通过网络上报，

院感办核查病例、确认诊断，并通过预警信息查找漏报病例，最终进行统计分析。

3.诊断标准：医院感染的诊断参考卫生部颁发的《医院感染诊断标准》。

二结果

2020年笫四季度同期住院患者人数11779,其中感染人数89人，发生感染89例次，例次

医院感染发率为0.76%,较上年同期及上季度均有所下降。

1.各科室具体感染率及感染部位

皮

同期感感漏报F肤上

感染泌胃血

住院染感染染呼术与呼□其

科室名称例次漏尿肠液

患者人率与例例吸切软吸腔他

率为报道道

人数数数数道□组道

率为

织

25.

ICU7945.0645.06113

U

产科二区

31710.3210.321

儿科东二

733111.50111.503251

区

儿科东三

71720.2820.2811

区

儿科东四

582223.8()223.808311

区

儿科东五

23652.1452.14221

区

儿科西二

53610.1910.191

区

儿科西一

33241.2041.20121

区

骨外科二

18010.5610.561

区

骨外科二

15210.6610.661

区

骨外科一

15710.6410.641

区

急诊ICU2613.8513.851

急诊病房18510.5410.541

普外科四

14621.3721.3711

区

神经内二

39751.9551.95311

区

神经内三

42120.4820.482

区

神经内一

40551.2551.2541

区

神经外科26427.6027.602

消化内科47361.2761.2733

心内科二46751.0751.07311

IX

心内科一

5001.401.40

区

2.第四季度每月感染率见下图:

感染率％

0.80%

0.60%

0.40%

0.20%

0.00%

10月11月12月

■感染率％0.55%0.67%0.67%

3.第四季度医院感染部位构成比见下图:

2%1%5%

4.近三年每季度感染率见下图：

1.00%-----------...........

0.80%

0.60%

0.40%

0.20%

0.00%

第一季度第二季度第三季度第四季度

-♦-20151.00%0.70%1.10%1.00%

-*-20160.80%0.70%0.80%1.10%

*20170.79%0.85%0.79%0.76%

三、原因分析

1.因外界温度偏低室内不能够及时开窗通风，容易造成交叉感染;

2.保洁人员未按要求进行地面及物体表面的清洁消毒，存在拖把及擦拭地巾更换不及时现

象;

3.医务人员查房及进行无菌操作时手卫生执行不到，立，依从性偏低，不能够正确洗手。

四、控制措施：

1.加强病房管理，每日按要求进行清洁，定时开窗通风换气，做好患者的终末消毒；

2.严格按照消毒隔离制度和无菌技术操作原则等执行冬项操作；

3.严格按照《医务人员手卫生规范》要求进行手卫生；

4.合理使用抗菌药物，防止耐药菌的产生；

5.进一步加强对医院感染诊断标准的学习，及时上报院感病例，减少漏报、错报；

6.及时控制医院感染，防止医院感染暴发的发生。

手术切口感染监测

2020年10—12月院感办专职人员和临床医生相结合的方法，参照《医院感染诊断标准》及

《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，对全院手术部位切II感染情况进行监测。

通过观察患者的手术部位感染症状与体征，并进行的必要的辅助检查，本季度共行手术

2717例，发生手术切口感染2例，总感染率0.()7%,感染的2例手术均骨科手术，其中1、II类

手术切口各一例，感染率分别为0.14%和0.05%。

各科室手术详细情况见下表:

手术例数感染例数感染率先

科室名称总计

IIIIIIIIIIIIIIIIII

产科953953

耳鼻喉病区563512

妇科421333871

骨外科二区11210291

骨外科三区947221111.3

骨外科一区107104310.96

口腔科4212282

泌尿科65758

普外科二区10547526

普外科三区69361716

普外科四区10356398

普外科五区85353515

普外科i区98543014

神经外科382810

手足显微外224351872

小儿外科9450395

胸外科38434

眼科13112

0..0

总计2717689195276110.14

5

本季度感染率与去年同期和上季度相比见下图:

本季度感染2例手术，与上季度持平，感染的2例切II均发生在骨外科手术患者中，一例患

者为骨软骨瘤切除术浅表切口感染，另一例为小儿肱骨牌上骨折内固定术浅表切口感染，两例手

术切口分泌物均送检，两例病原菌结果同为“金黄色葡萄球菌”，通过追踪调查感染原因，两例

手术时间间隔7天，未在同一手术间做手术，手术患者不住在同一病区，可以排除手术切口感染

集聚性事件。

原因分析：

两例切口感染均为骨科手术，其中一例是清洁切口手术，感染发生后院感办人员与手术医生

积极查找原因，逐项排除，初步认定患者202026170,感染原因与换药时未严格执行手卫生，换

药时在病人床旁操作，病室环境空气质量不能保障；患者202025710为儿童，感染原因认为与受

伤位置创伤严重，术后由于烦躁覆盖的无菌敷料脱落导致手术切口暴露有关。

抠改措施：

1.术后医务人员接触患者手术部位或更换手术切口敷料前后应当进行手卫生，更换手术切口

敷料时，要严格遵守无菌技术操作流程。

2.院感办人员到临床跟随医生换药，监督医生按照操作规程来进行工作，病情允许的患者一

定到换药室换药。

3.手术科室相关人员加强对预防手术部位感染措施的学习。

骨科手术部位感染目标性监测

2020年10—12月通过院感办专职人员与骨科医生相结合的方法，按手术名称分类，把每例

手术的持续时间、麻酹评分（ASA）、切口类型三项分别评分，各分值相加得出该例手术的危险指

数，根据手术患者监测数据，进行统计分析，得出手术部位感染率，不同危险指数手术部位感染

率，手术医生感染专率，分析原因以便改进。

本季度共监测骨外科二个病区8类手术144例，1例感染病例发生。

一、调查对象

根据《外科手术部位感染监测方案》，调查了2020年第四季度所有下表中的8类手术。收集

相关信息，查阅以往手术病例复诊、随访情况资料，出院患者中未发现手术切口感染情况。

二、监测反馈

（一）骨科2020年第四季度手术部位感染发病率

手术名称监测台数手术部位感染数发病率（%）

骨外科关节置换术1700

股骨骨折内固定术4700

腰椎手术2100

胫腓骨骨折内固定术1900

肱骨骨折内固定术1417.1

尺槎骨骨折内固定术400

锁骨骨折内固定术1100

内固定物取出术1100

合计14400

（二）不同危险指数手术部位感奥发病率

手术后感染例次感染率

手术名称危险等级监测台数

数（%）

01300

关节置换术

1400

03500

股骨骨折内固定术

11200

01600

腰椎手术

1500

01400

胫腓骨骨折内固定术

1500

肱骨骨折内固定术010110

1400

0300

尺槎骨骨折内固定术

1100

0800

锁骨骨折内固定术

1300

0800

内固定物取出术

1300

（三）2020年10T2月SSI监测中发生1例手术部位感染病例，842008手术的手术医生发病专

率为4.7%,其余手术医生感染专率为（）。

（四）工号842008医生危险指数1级外科医师感染发病专率为10%o其余手术医生不同危险指数

感染感染发病专率为0。

（五）平均危险指数、医师调正感染发病专率：

危险指数等级、台数

医生工号平均危险指数调正感染率

01

84201133150.310

8420081650.230

122075420.330.3

0420091430.170

032029720.220

129022730.30

992002820.20

882005730.10

062031520.280

9020016000

合计107370.25—

本季度调查的144例手术中，有一例手术切口感染，患者202025710为7岁儿童，行肱骨联

上骨折骨内固定术，术后五天发现切口处红肿有渗出液，随分泌物送检结果显示为金黄色葡萄球

菌感染，科室对感染原因进行了讨论，初步结论认为受伤位置创伤严重和医生在手术操作中无菌

操作执行不到位有关。管床卫生根据药敏结果调整抗生素，并加强换药，切口逐渐愈合。

开展手术医师切口感染的监测，能及时将切口感染反馈给每位主治医师，以了解自己手术质

量的水平，认识到存在的问题，主动寻找感染发生的可能原因，及早改进手术操作技能和手术后

医护处理的质量，以降低感染率。

手术切口目标性监测，是在医院中贯彻预防为主的重要举措，通过手术切口的目标性监测,

查出手术切口感染的有关因素，制定控制措施，将监测和控制有效地结合起来，从而提高医疗服

务水平，减轻患者的经济负担，同时也为医院带来经济效益和社会效益。

第四季度ICU目标性监测结果分析

重症监护病房（ICU）是发生医院感染的重点部门，为有效预防和控制ICU内医院感染，我院

感染管理专职人员与ICU兼职感控人员密切配合，对ICU开展了目标性监测，现将2020年第四季

度监测结果分析如下。

一、数据与方法

1.监测对象：2020月10月1日T2月31日所有入住ICU的患者,并对转出ICU的患者有专人到相

应科室随诊48小时。

2.监测方法：每日对ICU进行调查，填写ICU患者日志，再将数据汇总，临床病情等级评定,

为了方便每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按ICU监测病人临床病情分类标

准及分值进行病情评定。在每次评定后记录各等级的病人数。在评定时，按当时病人的病情进行

评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。

3.诊断标准：按照2001年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）。

二、结果

1.第四季度住在IC1J的人数116人，总住院天数为580天，平均住院5天，院内感染4人,4例次。

感染例次率为3.4%,比2019年同期上升0.2%。其中11月份1例、12月份3例，3例下呼吸道感染，1

例泌尿道感染。ICU近三年感染率（例次）见卜.图：

感染率％

10.0%

5.0%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0.0%—=

—S—12月

T-2O15年3.5%1.8%1.6%

T-2016年7.9%1.2%1.4%

T-2017年0.0%2.3%8.6%

2.本季度发生呼吸机辅助呼吸引起的相关肺部感染3例及由泌尿道插管相关泌尿系感染1例,

未发生动静脉置管相关血流感染。具体情况见下表:

日期

十月十一月十二月第四季度

项目

ICU病例（例次）感染率％02.38.63.4

ICU患者（例次）日感染率％。04.711.56.9

平均病情严重程度（分）3.643.33.413.4

调正率%00.692.511

总器械使用率％116.9129.5141.2132.1

尿道插管使用率％9996.799.298.3

尿道插管泌尿道感染率％。003.81.8

中心静脉插管使用率％2.85.7169.8

中心静脉插管血流感染率%。0000

呼吸机使用率％15.125.925.923.9

呼吸机相关肺炎感染率％0018.229.421.5

3.本季度ICU细菌培养标本送检总数为58份，细菌培养检出株数为32株，细菌培养阳性检

4.共检出13例多重耐药菌患者，12例目标菌。标本均来源于痰，其中2例医院内感染，11

例社区感染。具体见下表:

检出株数感染人数发现率%检出率外

产超光谱B-内酰胺酶大肠埃希茵210.91C0

产超光谱B-内酰胺酶肺炎克雷伯菌40044.4

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌610.91C0

三、原因分析

1.本季度院内感染率较上季度及去年同期有所增高，通过调查发现与患者住院口的增加有很

大的关系。

2.医疗人员不能够及时进行“三管”每日评估，侵入性操作的增加导致呼吸机相关性肺炎、

泌尿道插管感染的上升。

3.随着住院患者的增加，个别医护人员不能够按时进行手卫生，对出院患者的终末消毒，特

别是多重耐药菌的消毒不彻底也造成感染率的上升。

四、整改措施

1.按要求对层流系统进行清洁、维护,严格监测病区的温湿度,加强仪器物体表而、地而

的清洁消毒。

2.认真学习使用导尿管的适应症，留置导尿管使用时间超过1周，及时送检，每日评估“三

管”。

3.要求科室认真落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染的各项预

防措施。

4.严格落实多重耐药菌感染预防及控制措施，针对多重耐药菌的患者做到专人护理。

微生物实验室细菌耐药监测年度汇总分析

监测时间：2019年10月1口至2020年12月31口

监测范围：所有住院患者

2020全年接收标本及阳性率与往年比较分析

年度送检标本数检出病原曲数检出率

201811757198416.90%

201913393207815.50%

202012767182814.30%

二、2020年标本来源及病原菌检出率:

2020年病原菌主要来源于痰液、分泌物、咽拭子、血培养、尿液、胸腹水等，标本来源主要

是咽拭子、痰液、血液、分泌物等，检出病原菌最高的标本来源于胆汁、穿刺液、胸腹水、分泌

物、痰液等。见下表

标本类型送检量检出病原菌数量检出率

胆汁321547%

穿刺液1033938%

胸腹水32610733%

分泌物101230730%

痰液337672321%

尿液80214218%

血培养25351747%

咽拭子39362115%

脑脊液15985%

大便39462%

三、2020年检出的病原菌种类及构成比与往年比较

革兰氏革兰氏

年份构成比构成比真菌构成比

阳性菌阴性菌

2018年95948%89645%1297%

2019年91944%106551%945%

2020年66937%110160%583%

本年度数据比较接近国家耐药监测网统计的数据。

四、202()年度病原菌种类及构成比：

20T7年度病原菌种类

五、呼吸道标本检出的病原菌数最及构成比:

2020年共收到痰液标本3376份，其中检出723株病原菌，占年度病原菌总数的40s革兰

氏阴性病原菌远远高于革兰氏阳

性菌。并检出多重耐药菌214株，占痰液病原菌的比例为29.6虬耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科

细菌（大肠和肺炎克雷伯菌）有29株，占年度病原菌总数的4机分布如下：

13.8%

痰液格库第敝量・占比

六、历年我院所监测的主要病原菌检出对比

病原菌种类2018年2019年2020年

大肠埃希菌385418381

金黄色葡萄球菌195169280

肺炎克雷伯菌130184228

铜绿假单胞菌118157158

鲍曼不动杆菌475151

肠球菌515154

由数据显示：金黄色前萄球菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌是呈上升趋势的，其他病原菌较稳

定。

七、2020年444株多重耐药菌的种类分布及构成比:

■,构成比

,占比

2020年重点科室多重耐药菌分布情况:■亲重耐药审

九、

九、2020年度血培养检出的病原菌种类分布:

2020年其收到向培养2535份标本.检H1病原菌174株，阳性率为7K其中检出革上氏阳性

细菌124株，占比为71%：革兰氏阴性细菌50株，占比为29%。分布如下:

病原菌数量病原菌数量

大肠埃希菌18表皮葡萄球菌62

粘质沙雷菌9人葡萄球菌29

肺炎克雷伯菌6溶血葡萄球菌15

革

嗜麦芽寡养单胞菌5革金黄色葡萄球菌6

兰

兰

氏

施氏假单胞菌3氏肺炎链球菌4

阴

阳2

性铜绿假单胞菌2屎肠球菌（D群）

性

杆2

洋葱伯克霍尔德菌2球气球菌

菌

奇异变形菌2菌草绿色链球菌2

产气肠杆菌1缓慢葡萄球菌1

支气管炎伯德特菌1无乳链球菌（B群）1

阴沟肠杆菌1

合计50124

十、2020年革兰氏阴性菌耐药情况:

革当氏阴性细的耐纤%

送

其

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革兰氏阳性细菌耐药先

181698

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由上图可看出,大肠埃希菌对第三代头泡菌素（头把曲松）的耐药率为57看较2019年上

升了7%.（2019年全国平均为56.6%,较2018年下降2.4%）；对碳青霉烯类药物的耐药率为3%,

较2019年下降了4%,（2019年全国不同地区对碳青霉烯类药物耐药率范围是0.6%3.9%）；对

喳诺酮类药物（环丙沙星或左氧氟沙星任一类）耐药率为54%,较2019年上升了19%,（2019

年全国不同地区对噪诺酮类药物耐药率为44.6%-63.8%）。

2.肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率：

■肺炎克道伯菌耐药率%

1OO

由上图可看出。肺炎克雷伯菌对第三代头抱菌素耐药是47乐2019年全国平均为34.5机不同地

区肺炎克雷伯菌对第三代头泡菌素耐药率为16.7%-58.1%；对■碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培

南、美罗培南或厄它培南任一药物，我们医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率为1%（2（）19

年为12.4%）,高于全国平均水平8.7%,不同地区对碳青霉烯类药物耐药率为0