医学26年：MDS分型系统解读 查房课件

202XLOGO1MDS分型系统的演化发展历程演讲人2026-05-0101.MDS分型系统的演化发展历程02.MDS分型系统对临床诊疗的指导价值目录医学26年：MDS分型系统解读查房课件各位住院医师、进修医师，大家好，今天我们血液科教学查房的核心内容是骨髓增生异常综合征（MDS）的分型系统解读。我从事血液科临床诊疗工作至今整整26年，从刚入科时拿着分型手册蹲在形态室跟老师认原始细胞、数环形铁粒幼，到现在依托多组学结果整合分型做精准诊疗，亲身经历了MDS分型体系的每一次迭代更新，也见过太多因为分型不准导致误诊误治的病例，深刻体会到：准确掌握MDS分型，是做好MDS诊疗的核心基础。今天我们就从演化脉络、核心内容到临床应用，逐层拆解这个体系，帮助大家建立完整的认识。01MDS分型系统的演化发展历程1FAB分型：MDS标准化分型的开端1.1FAB分型的核心建立背景1982年，法美英协作组（FAB）基于当时对MDS的临床认识，首次提出了统一的MDS分型标准，结束了此前MDS诊断命名混乱、分型无统一规范的局面。FAB分型的核心依据就是骨髓和外周血的形态学改变，具体分为5型：难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、转化中原始细胞增多型RAEB（RAEB-t）。分型的核心切割点是骨髓原始细胞比例：原始细胞<5%为RA/RARS，5%~20%为RAEB，20%~30%为RAEB-t，超过30%诊断为急性髓系白血病（AML）。1FAB分型：MDS标准化分型的开端1.2FAB分型的历史局限我刚参加工作的时候，国内绝大多数单位都没有普及染色体检测，更不用说二代测序，所有MDS诊断完全依赖形态学。我工作第三年的时候，曾经管过一个42岁的男性患者，因全血细胞减少收住院，骨髓增生低下，原始细胞2%，没有看到明显发育异常，当时按照FAB分型，我们诊断为重型再生障碍性贫血，给予免疫抑制治疗，半年后患者原始细胞突然升高到18%，转院后才纠正诊断为低增生性MDS。这段经历让我很早就意识到，FAB分型仅依靠形态学的缺陷非常明显：一方面，不同观测者对发育异常、原始细胞比例的判读差异可以达到10%以上，重复性差；另一方面，很多有预后意义的染色体、分子异常无法通过形态学体现，部分疾病本质不同的病例被归到同一分型，无法指导治疗。2WHO分型的迭代：从形态学走向多维度整合1.2.12001版WHO分型：首次引入细胞遗传学2001年，WHO在FAB分型的基础上做出第一次重大修订，将原来RAEB-t取消，把AML的原始细胞切割点从30%降到20%，同时首次将染色体异常纳入分型，单独把伴孤立del(5q)的MDS列为一个独立亚型，这也是我刚升主治医师时接触到第一个整合型分型，当时确实明显感觉到诊断的准确度提升了很多。1.2.22008版到2016版WHO分型：逐步纳入分子生物学特征后续2008版WHO进一步细化了发育异常的系别分类，明确了单系发育异常和多系发育异常的区别，2016版则开始将SF3B1突变等分子特征纳入环形铁粒幼细胞型MDS的诊断标准，分型的精准度进一步提升。2WHO分型的迭代：从形态学走向多维度整合1.2.32022版WHO分型：建立完整的整合性分型体系2022年WHO发布的最新版髓系肿瘤分型，最终完成了MDS整合性分型体系的建立，将形态学、细胞遗传学、分子生物学和临床特征结合，实现了同病同型、同型同治，这也是目前我们临床通用的标准分型体系。以上我们梳理了MDS分型从诞生到成熟的整个发展脉络，接下来我们重点解读2022版WHOMDS分型系统的核心内容，这也是本次查房的核心重点。1分型的核心诊断维度1.1形态学维度：分型的基础无论分型如何更新，形态学依然是MDS分型的基础，核心观测点包括三个方面：一是各系血细胞的发育异常形态，二是外周血和骨髓的原始细胞比例，三是环形铁粒幼细胞的比例。其中原始细胞比例依然是区分低危和高危MDS的核心切割点，原始细胞<5%（骨髓）归为低危组范畴，5%~19%归为中高危范畴，超过20%诊断为AML，这一标准至今沿用。1分型的核心诊断维度1.2细胞遗传学维度：独立诊断与预后指标现在所有疑似MDS的患者，我们都要求常规做染色体核型分析，细胞遗传学异常不仅是预后分层的核心依据，部分异常比如孤立del(5q)本身就是独立的分型依据，这一点已经得到公认。1分型的核心诊断维度1.3分子生物学维度：明确疾病本质的核心依据二代测序普及之后，我们发现超过90%的MDS都存在至少一种驱动基因突变，不同的基因突变不仅和预后相关，还直接参与分型，比如SF3B1突变就是MDS伴环形铁粒幼细胞的核心诊断指标之一。2具体分型类别核心诊断要点2.1MDS伴单系发育异常（MDS-SLD）核心诊断要点是：一系发育异常≥10%，骨髓原始细胞<5%，外周血原始细胞<1%，无孤立del(5q)，这类患者通常仅表现为单系血细胞减少，预后较好，多数在体检或者因其他疾病检查时发现。2具体分型类别核心诊断要点2.2MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）这一分型最能体现分子生物学加入后的变化，核心诊断标准是：骨髓环形铁粒幼细胞≥15%，或者环形铁粒幼细胞≥5%伴SF3B1驱动基因突变，即可诊断，不需要再严格绑定发育异常的系别。我上个月刚收诊一个68岁的女性患者，仅表现为中度贫血，血小板、白细胞都正常，骨穿提示环形铁粒幼细胞占7%，其他发育异常不明显，按照旧的分型标准达不到诊断要求，但是基因检测检测到SF3B1突变，我们就明确诊断为MDS-RS，这类患者预后好，我们给予促红细胞生成素联合TGF-β抑制剂治疗，现在患者血红蛋白已经升到正常，不需要化疗，避免了过度治疗。2具体分型类别核心诊断要点2.3MDS伴多系发育异常（MDS-MLD）核心要点是两个及以上系别发育异常≥10%，骨髓原始细胞<5%，外周血原始细胞<2%，没有孤立del(5q)，这类患者通常表现为多系血细胞减少，预后比MDS-SLD差，多数属于中危预后。2具体分型类别核心诊断要点2.4MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）分为两个亚型：EB1是骨髓原始细胞5%~9%，外周血原始细胞2%~4%；EB2是骨髓原始细胞10%~19%，外周血原始细胞5%~19%，只要存在Auer小体，即使原始细胞<10%也归为EB2。这一类MDS属于高危，进展为AML的风险很高，需要积极干预。2具体分型类别核心诊断要点2.5MDS伴孤立del(5q)这是唯一一个以细胞遗传学异常单独命名的分型，核心要点是仅有5q染色体缺失，无其他染色体异常，骨髓原始细胞<5%，这类患者对来那度胺治疗敏感，预后较好，80%以上的患者治疗后可以脱离输血。2具体分型类别核心诊断要点2.6不能分类的MDS（MDS-U）不符合以上任何一型的MDS归为这一类，比如原始细胞比例很低但是出现复杂核型，或者单系发育异常但是有输血依赖的全血细胞减少等，这类患者需要结合预后分层制定治疗方案。3分型与IPSS-R预后分层的关联不同的MDS分型对应不同的预后风险整体分布：MDS-SLD、MDS-RS、MDS伴孤立del(5q)多数属于低危或中危IPSS-R分层，而MDS-EB多数属于中高危或高危分层，当然我们也需要结合细胞遗传学和分子突变做个体化预后评估，分型给我们提供了基础的预后框架。我们已经完整解读了现行MDS分型系统的核心内容，分型的最终目的是服务临床，接下来我们谈谈分型对日常诊疗的具体指导价值。02MDS分型系统对临床诊疗的指导价值1诊断层面：减少误诊漏诊，明确疾病本质1.1鉴别MDS与良性血细胞减少临床上很多缺铁性贫血、免疫性血细胞减少都会出现发育异常的表现，依靠整合分型，我们可以结合基因、染色体结果区分良性和肿瘤性血细胞减少，既避免将良性疾病误诊为MDS，也避免漏诊早期MDS。1诊断层面：减少误诊漏诊，明确疾病本质1.2明确MDS与AML的边界FAB分型原来把原始细胞30%作为切割点，WHO修订为20%，核心原因就是原始细胞10%~19%的患者预后和AML类似，需要按照AML的治疗原则干预，这一修订让很多高危患者得到了更早的治疗，改善了整体预后。2治疗层面：指导个体化方案选择2.1低危MDS的分型指导不同亚型的低危MDS治疗方案差异很大：比如MDS伴孤立del(5q)首选来那度胺，有效率超过70%；MDS-RS伴SF3B1突变首选促造血联合TGF-β抑制剂，多数可以长期控制病情；而低危MDS伴复杂核型，则需要考虑提前干预，不能仅做支持治疗。2治疗层面：指导个体化方案选择2.2中高危MDS的分型指导MDS-EB1和EB2的治疗强度不同，EB2患者只要身体条件允许，我们都建议优先考虑异基因造血干细胞移植，这是唯一可能治愈的手段，而EB1可以根据患者年龄、身体条件选择去甲基化药物或者移植，分型给我们提供了明确的方向。总结今天我们从发展历程到核心内容，再到临床应用，完整梳理了MDS分型系统。回顾我26年