医学26年：糖尿病预防要点解读 查房课件

1糖尿病预防的核心认知基础演讲人糖尿病预防的核心认知基础01不同层级糖尿病预防的具体实施要点02临床宣教中常见的认知误区梳理03目录医学26年：糖尿病预防要点解读查房课件各位同事、规培的年轻医师，今天我们内分泌科教学查房的主题，就是糖尿病的预防要点。我从医26年，亲眼看着糖尿病的患病率从不到3%攀升到现在的11.9%，糖尿病前期人群更是超过三分之一，也亲眼见过太多因为预防意识缺失、干预不到位，本该可以避免发病、避免并发症的患者，最终落到终身服药、甚至残疾的结局。今天我就结合我们临床日常碰到的病例，结合最新的指南要求，给大家系统梳理糖尿病预防的全流程要点。01糖尿病预防的核心认知基础糖尿病预防的核心认知基础在讲具体要点之前，我们首先要纠正一个最常见的认知偏差：糖尿病预防不是“只有健康人才需要做的事”，它贯穿糖尿病发生发展的全周期，我们要从全周期管理的角度来理解预防的意义。1糖尿病三级预防的整体定位目前我们业内通用的三级预防框架，核心目标各有不同：一级预防针对尚未发生糖代谢异常的高危人群，目标是降低发病风险；二级预防针对糖尿病前期和已经确诊的糖尿病患者，目标是预防并发症发生发展；三级预防针对已经出现慢性并发症的患者，目标是降低致残率和致死率，提高患者生存质量。这三个层级环环相扣，缺了任何一环，都不能算完整的预防。2高危人群的精准识别是预防的前提预防的第一步，是先找出需要重点干预的人群，不能撒网式无差别干预，我把危险因素分成两类，大家临床问诊的时候要逐一排查：2高危人群的精准识别是预防的前提2.1不可改变的危险因素只要满足任意一条，就属于高危范畴：年龄≥40岁；有糖尿病家族史（直系亲属患病）；既往有妊娠糖尿病病史或巨大儿（出生体重≥4kg）生育史；种族因素（我们亚洲人群本身就是2型糖尿病易感人群）；先天性糖耐量受损病史。2高危人群的精准识别是预防的前提2.2可改变的危险因素满足任意一条也需要纳入重点管理：超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡），尤其是中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；长期静坐的生活方式；高血压（血压≥140/90mmHg，或已经接受降压治疗）；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L，或已经接受调脂治疗）；动脉粥样硬化性心血管疾病病史；多囊卵巢综合征患者；长期接受抗精神病药物、糖皮质激素治疗的患者；非酒精性脂肪肝患者。我在这里插一句，这些年我明显感觉到，30-40岁的高危人群越来越多，大多是从事脑力劳动，长期久坐熬夜，应酬多，体重超标的人群，去年我门诊就有一个28岁的程序员，单位体检发现糖耐量异常，才刚刚结婚，说自己从来没想过糖尿病会找上自己，这类人群就是我们做健康宣教的时候要重点覆盖的对象。02不同层级糖尿病预防的具体实施要点不同层级糖尿病预防的具体实施要点理清了认知基础和高危人群识别，接下来我们逐一讲每个层级预防的具体操作要点。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生一级预防的核心是，通过早期干预，让高危人群不发展成糖尿病，其中生活方式干预是所有干预的基础，也是证据最充分的手段。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生1.1生活方式干预的核心内容生活方式干预不是笼统的“管住嘴迈开腿”，我们要给患者明确的可执行的标准：1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生1.1.1膳食干预核心是控制总热量摄入，合理搭配营养素，而非完全不吃主食。具体要求是：全谷物、杂豆类占主食的比例不低于三分之一；每日添加糖摄入量不超过25g，禁止饮用含糖饮料；保证每日蔬菜摄入量300-500g，深色蔬菜占一半以上；适量选择优质蛋白，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入；严格戒烟，限酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，最好不饮酒。我临床碰到太多年轻的糖耐量异常患者，都是每天1-2杯奶茶，一杯奶茶的添加糖就超过50g，远远超标，这也是现在年轻糖尿病患者增多的核心原因之一。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生1.1.2运动干预具体要求是：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，比如快走、慢跑、游泳、骑车，每次运动不少于30分钟，避免连续两天不运动；每周至少进行2次抗阻运动，锻炼主要肌群，增加肌肉量。对于没有大块时间运动的患者，我们也可以指导他们碎片化运动，比如多走楼梯、提前一站下车步行，每坐一小时起身活动5分钟，积少成多也能达到效果。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生1.1.3体重管理对于超重肥胖的高危人群，不需要要求一下子降到标准体重，只要体重减少5%-7%，就能降低50%以上的糖尿病发病风险，最终目标是把BMI控制在24kg/㎡以内，腰围达标即可。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生1.2药物预防的适用人群不是所有高危人群都需要吃药，只有生活方式干预6个月以上，血糖仍然不达标，也就是仍然处于糖耐量异常，且合并至少一种其他心血管危险因素的患者，才考虑给予药物预防，常用的药物是二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂，我们要严格把握指征，不能过度用药。2.2二级预防：针对糖尿病前期及确诊患者，预防并发症发生很多人觉得，已经得了糖尿病就谈不上预防了，这是完全错误的，二级预防的核心是延缓并发症，让患者长期保持良好的生存质量，这才是糖尿病治疗的核心目标。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生2.1设定个体化血糖控制目标我们不能给所有患者套用同一个血糖标准，对于年轻、没有并发症、没有心血管疾病的患者，我们要求空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，部分年轻患者可以控制到6.5%以下；对于老年患者、已经合并严重心血管疾病、预期寿命不长的患者，我们要适当放宽标准，空腹血糖可以放宽到7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白可以放到7.5%-8.0%，核心是避免低血糖，我之前管过一个78岁的老爷子，儿子特别孝顺，硬逼着老爷子把血糖降到正常，结果老爷子反复低血糖住院，一次严重的低血糖就能抵消一年控制好血糖的获益，这个教训我们一定要记牢。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生2.2多危险因素协同管控糖尿病并发症不只是血糖的问题，血压、血脂、吸烟都是独立危险因素，我们要求所有糖尿病患者，血压都要控制在130/80mmHg以下；合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇要控制在1.8mmol/L以下，没有合并疾病的也要控制在2.6mmol/L以下；所有患者都要严格戒烟，包括二手烟。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生2.3定期开展并发症筛查很多糖尿病并发症早期没有明显症状，等出现症状的时候已经不可逆了，我们要明确告诉患者：确诊糖尿病之后，每年都要筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变和下肢血管病变，哪怕血糖控制得很好也不能停。去年我就碰到一个患者，确诊糖尿病6年，从来没查过眼底，突然出现眼底大出血，虽然救回了命，还是留下了永久性的视力损伤，才50多岁，实在太可惜。2.3三级预防：针对已经出现并发症的患者，降低致残致死率三级预防不是“放弃治疗”，而是通过规范管理，延缓并发症进展，避免严重不良事件，提高患者的生存质量。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生3.1慢性并发症的长期规范管理比如早期糖尿病肾病，我们要尽早用上RAS阻断剂，控制血压血糖，减慢肾功能下降的速度，避免使用肾毒性的药物；糖尿病足的预防，核心是教会患者每天检查双脚，选择合脚的鞋袜，哪怕是剪指甲弄破了、脚气破溃这类小伤口，也要及时到医院处理，我这些年碰到太多糖尿病足截肢的患者，最初都是一个不起眼的小伤口，因为自己处理不及时，最后感染坏疽不得不截肢，真的让人遗憾。1一级预防：针对高危人群的病因预防，阻断糖尿病发生3.2急性并发症的诱因防控糖尿病急性并发症，比如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，大多有明确诱因，最常见的就是感染，我们要告诉患者，哪怕是感冒发烧、呼吸道感染、尿路感染这类小病，也要及时监测血糖，调整用药，避免诱发急性并发症；同时要教会患者识别低血糖的早期症状，比如心慌、出汗、手抖，一旦出现及时测血糖补充碳水化合物，避免严重低血糖。03临床宣教中常见的认知误区梳理临床宣教中常见的认知误区梳理我们在给患者做预防指导的时候，经常会碰到一些常见的认知误区，我们自己先要理清，才能给患者讲清楚：1误区一：只有胖人才会得糖尿病，瘦人不需要预防很多瘦人觉得自己和糖尿病无关，其实临床上我们经常碰到瘦的老年糖尿病患者，大多是腹型肥胖，四肢瘦肚子大，本身肌肉量少，胰岛素敏感性差，也容易得糖尿病；还有迟发型1型糖尿病，很多患者发病的时候体重并不高，所以只要有其他高危因素，瘦人也要定期筛查血糖。2误区二：只要不吃甜食就能预防糖尿病很多患者觉得我不吃糖不吃甜的，就不会得糖尿病，其实很多隐形糖藏在我们常吃的加工食品里，比如白面包、早餐麦片、酱菜、调味品，都加了大量的糖；即使不加糖，精制的白米白面升糖指数也很高，长期大量吃也会增加发病风险，所以不能只靠不吃甜食来预防。3误区三：糖尿病是遗传的，有家族史怎么防都会得遗传只是给了易感倾向，不是一定会发病，我有一个老患者，兄弟三个都有糖尿病，父母也是糖尿病，他从40岁开始就坚持控制饮食，每天运动，体重一直保持正常，现在72岁了，血糖还是完全正常的，所以只要早干预，哪怕有家族史也可以不得糖尿病。经过刚才我们从认知基础到具体要点再到常见误区的系统梳