上环取环技术服务协议

上环取环技术服务协议甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写医疗机构地址]联系方式：[填写联系电话]乙方（服务接受方）：[填写患者姓名]身份证号：[填写身份证号码]地址：[填写患者住址]联系方式：[填写患者联系电话]鉴于甲方具备合法的医疗机构执业资质和提供上环、取环技术服务的专业能力，乙方有意接受甲方提供的上环或取环技术服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供上环或取环技术服务。具体服务内容为：[选择并填写，如：放置XX型宫内节育器（上环）/取出XX型宫内节育器（取环）]。1.2服务范围包括但不限于：术前咨询、必要的术前检查（包括但不限于妇科检查、B超检查、白带常规检查等，具体检查项目根据甲方医学评估确定）、术前知情同意告知、服务过程中所需的麻醉服务（如需，具体麻醉方式由甲方根据情况决定）、实际的宫内节育器放置或取出操作、术后即时处理、必要的术后指导及术后随访安排。1.3如乙方选择上环服务，宫内节育器的品牌、型号由双方在术前确认，[选择并填写，如：该节育器由甲方提供，费用包含在协议约定服务费内/该节育器由乙方自行提供，费用由乙方另行支付给甲方]。第二条服务费用与支付方式2.1乙方同意按照本协议约定支付服务费用。上环/取环技术服务的总费用为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2该费用包含：[根据实际情况填写，如：术前检查费、手术操作费、麻醉费、宫内节育器材料费（如适用）、术后即刻处理费等]。不含因乙方个人需求产生的其他额外项目费用。2.3乙方应于[选择并填写，如：服务开始前/服务完成时]向甲方支付本协议约定的全部服务费用。2.4支付方式：乙方选择以下第[填写数字]种方式支付：（1）现金支付；（2）银行卡转账，账户名称：[填写账户名称]，账号：[填写账号]，开户行：[填写开户行]；（3）其他：[填写其他方式]。2.5如涉及医保报销部分，乙方应主动出示医保卡等相关证件，并按规定流程办理。甲方将协助乙方进行医保结算，乙方需自行承担按规定需自付的部分。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1甲方有权要求乙方在术前如实提供个人健康史、过敏史、月经史、是否怀孕等真实信息，并签署本协议及必要的知情同意书。3.1.2甲方有权根据乙方情况，判断其是否适合进行上环或取环手术，如认为乙方不适合或存在禁忌症，有权拒绝提供服务或暂停服务，并说明理由。3.1.3甲方应确保为其提供服务的医生具备相应的执业资格和丰富的临床经验，并配备符合标准的医疗设备、设施和消毒药品。3.1.4甲方应严格按照国家医疗技术规范和操作规程，安全、规范地为乙方提供上环或取环服务。3.1.5甲方应采取严格的消毒隔离措施，防止交叉感染。3.1.6甲方应向乙方提供充分的术前咨询，详细告知服务流程、可能的风险、并发症（包括但不限于感染、出血、疼痛、子宫损伤、节育器异位、嵌顿、脱落、再次怀孕、节育失败等）及概率、术后注意事项等。3.1.7甲方应负责处理服务过程中出现的突发状况，并采取必要的救治措施。3.1.8甲方应遵守保密义务，对在服务过程中了解的乙方个人健康信息及隐私承担保密责任，非经乙方同意或法律规定，不得泄露。3.1.9甲方有权按照本协议约定收取服务费用。3.2乙方的权利与义务：3.2.1乙方有权了解本协议约定的服务内容、服务流程、服务费用、风险等信息。3.2.2乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务和设施。3.2.3乙方有权在自愿、知情的条件下决定是否接受本协议项下的服务，有权在感觉不适或认为服务不符合约定时提出异议。3.2.4乙方有义务如实告知甲方其健康状况、病史、用药史、过敏史，特别是是否怀孕、有无月经异常、有无妇科疾病等可能影响服务安全进行的信息。3.2.5乙方有义务积极配合甲方的术前检查和咨询。3.2.6乙方有义务遵守甲方的各项医疗指示，包括术前准备、术中配合、术后休息、用药等。3.2.7乙方有义务按时、足额支付本协议约定的服务费用。3.2.8乙方有义务遵守术后注意事项，如保持外阴清洁、避免盆浴和性生活一段时间、观察有无异常症状（如腹痛加剧、出血量过多等）并及时复诊等。3.2.9乙方有义务配合甲方进行的术后随访或检查。3.2.10乙方有义务遵守保密义务，不得泄露在甲方了解到的关于甲方的非商业信息。第四条知情同意4.1甲方已向乙方充分告知本协议第一条约定的服务内容、流程，以及根据医疗常规预见的潜在风险、可能发生的并发症及其发生的可能性、术后恢复期及注意事项等。4.2乙方确认已充分理解上述告知内容，包括但不限于自身健康状况可能带来的风险。4.3乙方在完全自愿、知情的条件下，同意甲方为其提供本协议约定的上环或取环技术服务，并签署本协议作为其知情同意的证明。第五条风险承担与免责5.1乙方明确理解并同意，上环和取环手术均为医疗行为，存在固有风险和不确定性，可能发生本协议第四条所述或未所述的并发症、意外或不良后果。5.2甲方将尽最大善意和遵循医疗规范努力为乙方提供安全、有效的服务，但甲方不对因乙方自身特殊体质、病情变化、未遵医嘱、术后不当行为或其他非甲方原因（包括不可抗力）导致的不良后果承担责任。5.3若发生与服务相关的意外或并发症，甲方将根据实际情况和相关规定进行处理。具体的责任承担将依据国家法律法规及双方约定确定。甲方将依法承担其过错行为造成的损害赔偿责任。第六条保密条款6.1甲乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密（甲方：[可简述，如医疗技术信息、运营信息等]；乙方：[如个人健康信息、隐私等]）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。6.3本保密义务不因本协议的终止而失效。第七条违约责任7.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供服务不符合约定标准，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若乙方未按本协议约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付。若乙方因此给甲方造成损失的（如产生催收费用等），乙方应予以赔偿。7.3若任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[填写金额]元，若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应赔偿实际损失。7.4因一方违约导致本协议无法继续履行的，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[选择并填写，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条协议期限与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效，服务完成且相关费用结清后自动终止。9.2在本协议有效期内，如发生以下情况之一，本协议可提前终止：（1）双方协商一致同意终止；（2）因不可抗力导致本协议无法履行；（3）一方严重违反本协议约定，经另一方书面催告后[填写天数]日内仍未纠正的，守约方有权单方解除本协议；（4）[可根据实际情况添加其他终止条件]。第十条其他条款10.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2若本协议任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。10.3本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的沟通、约定。10.4本协议中的“包括但不限于”表示所列举事项并非全部限制，凡与所列事项类似或相关的其他事项均包含在内。10.5本协议的解释、效力及履行均适用中华人民共和国法律。10.6通知：双方就本协议相