(2022NICE版)痛风的诊断和管理指南核心要点

2022NICE版痛风的诊断和管理指南一、概述痛风是一种由单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积引起的炎症性疾病，与长期高尿酸血症直接相关。2022年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的痛风诊断和管理指南，针对成人痛风的早期识别、规范诊断及全周期管理提供了循证建议，旨在改善患者预后、减少并发症发生。二、痛风的诊断（一）临床表现识别1.急性痛风性关节炎：典型表现为突发单个关节红肿热痛，最常累及第一跖趾关节（约占70%），其次为足背、踝关节、膝关节等。发作多在夜间或清晨起病，疼痛剧烈，数小时内达到高峰，可伴发热、乏力等全身症状，未经治疗者多在数天至2周内自行缓解。2.慢性痛风性关节炎：反复发作后可导致关节持续性肿胀、疼痛、畸形，关节活动受限，可出现痛风石（常见于耳廓、关节周围、肌腱等处，表现为皮下硬结节，破溃后排出白色尿酸盐结晶）。3.并发症表现：可合并尿酸性肾结石（出现腰痛、血尿、肾绞痛）、慢性肾脏病（CKD）、高血压、糖尿病、心血管疾病等。（二）实验室检查血尿酸测定：空腹血尿酸≥420μmol/L（7mg/dL）可诊断为高尿酸血症，但急性发作期血尿酸可因炎症反应暂时正常，需在发作缓解后复查。关节液或痛风石穿刺检查：在偏振光显微镜下观察到负性双折光的针状MSU晶体，是痛风诊断的金标准。肝肾功能、血糖、血脂、尿常规：评估合并症及肝肾功能状态，指导后续药物治疗。（三）影像学检查超声检查：可发现关节内“双轨征”（MSU晶体沉积在软骨表面）、痛风石、关节积液等，对早期痛风及无症状高尿酸血症的筛查具有重要价值。X线检查：慢性痛风患者可出现关节边缘穿凿样骨质破坏、关节间隙狭窄、痛风石钙化等表现，多用于晚期病变评估。双能CT：可特异性识别MSU晶体沉积，清晰显示痛风石位置及范围，辅助诊断复杂病例。（四）诊断标准结合临床症状、血尿酸水平、实验室及影像学检查结果，参照2015年ACR/EULAR痛风分类标准，满足总分≥8分即可诊断痛风。重点强调晶体检查的确诊价值，对于临床表现典型、血尿酸升高且排除其他关节炎的患者，可临床诊断痛风。三、痛风的管理（一）生活方式干预生活方式干预是痛风管理的基础，贯穿治疗全程，具体措施包括：饮食调整：限制高嘌呤食物摄入（如红肉、动物内脏、贝类、沙丁鱼等），减少中等嘌呤食物（如禽肉、淡水鱼、豆制品等）摄入，鼓励食用低嘌呤食物（如蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品等）；避免添加果糖的饮料、蜂蜜及高糖食品，限制酒精摄入（尤其是啤酒和烈酒），可少量饮用红酒。体重管理：将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²，通过低热量饮食与规律运动逐步减重，避免快速减重导致尿酸水平波动。饮水与运动：每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者），优先选择白开水或淡茶水，促进尿酸排泄；规律进行中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车等），每周≥150分钟，避免剧烈运动诱发急性发作。避免诱因：减少关节损伤、过度劳累、寒冷刺激等急性发作诱因，合理使用影响尿酸代谢的药物（如避免长期使用噻嗪类利尿剂、阿司匹林等，如需使用需监测尿酸水平）。（二）急性痛风发作期治疗治疗目标：快速缓解疼痛、减轻炎症反应，应在发作后48小时内启动治疗。秋水仙碱：为首选药物之一，首剂1mg口服，1小时后服用0.5mg，之后每12小时服用0.5mg，每日最大剂量不超过3mg，连用3天；肾功能不全患者需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用或谨慎使用。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如依托考昔、双氯芬酸钠等，常规剂量口服，疗程5-7天；用药期间需同时使用质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道不良反应，有消化道溃疡病史、严重心肾功能不全者慎用。糖皮质激素：适用于秋水仙碱或NSAIDs不耐受者，可选择口服泼尼松30-40mg/天，连用5天；或肌内注射复方倍他米松1ml；或关节腔注射糖皮质激素（如曲安奈德40mg/关节），适用于单关节发作患者，起效快且全身不良反应少。辅助治疗：发作期间受累关节制动，局部冷敷（避免热敷）可缓解疼痛症状。（三）降尿酸治疗（ULT）1.治疗指征满足以下任一情况者需启动降尿酸治疗：每年痛风急性发作≥2次；存在痛风石、慢性痛风性关节炎、尿酸性肾结石或CKD≥2期；血尿酸水平≥540μmol/L（9mg/dL）即使无痛风发作；血尿酸水平≥480μmol/L（8mg/dL）且合并心血管疾病或心血管疾病高危因素。2.治疗目标无痛风石、慢性关节炎患者血尿酸<360μmol/L（6mg/dL）；有痛风石、严重慢性痛风性关节炎或肾结石患者血尿酸<300μmol/L（5mg/dL），避免血尿酸<180μmol/L（3mg/dL）。3.常用药物及方案药物类别药物名称用法用量注意事项抑制尿酸生成药别嘌醇起始剂量50-100mg/天口服，根据肾功能调整：eGFR≥60ml/min/1.73m²者每2-4周滴定增加50-100mg；eGFR30-59ml/min/1.73m²者起始50mg/天，每4周增加50mg；eGFR<30ml/min/1.73m²者起始50mg/2-3天1次，逐步调整剂量，直至血尿酸达标，最大剂量不超过800mg/天用药前需进行HLA-B*5801基因检测（亚裔人群），阳性者禁用；定期监测肝肾功能，警惕皮疹、肝损伤等不良反应抑制尿酸生成药非布司他起始剂量20mg/天口服，4周后如血尿酸未达标，可增加至40mg/天，最大剂量不超过80mg/天注意心血管不良事件风险，既往有心肌梗死、脑卒中病史者慎用；定期监测肝功能促进尿酸排泄药苯溴马隆起始剂量50mg/天口服，根据血尿酸水平调整至50-100mg/天，早餐后服用用药前需确认无肾结石，多饮水并碱化尿液（尿pH维持在6.2-6.9）；eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用4.降尿酸治疗的启动时机与预防发作可在急性痛风发作期启动降尿酸治疗，但需同时给予抗炎药物（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素）预防痛风发作，预防治疗至少持续6个月；如患者正在进行降尿酸治疗期间出现急性发作，无需暂停降尿酸药物，继续原剂量治疗并加用抗炎药物缓解症状。四、特殊人群的痛风管理（一）肾功能不全患者1.降尿酸药物选择：eGFR≥60ml/min/1.73m²者可选择别嘌醇、非布司他或苯溴马隆；eGFR30-59ml/min/1.73m²者优先选择别嘌醇（调整剂量）或非布司他，避免使用苯溴马隆；eGFR<30ml/min/1.73m²者优先选择非布司他（起始20mg/天），或根据情况调整别嘌醇剂量，必要时考虑血液透析清除尿酸。2.急性发作治疗：优先选择糖皮质激素（关节腔注射或口服），秋水仙碱需根据肾功能严格调整剂量或禁用，NSAIDs需谨慎使用。（二）合并心血管疾病患者1.降尿酸治疗：优先选择非布司他或别嘌醇，避免使用苯溴马隆；密切监测心血管事件发生情况，非布司他剂量不超过40mg/天。2.合并用药：合并高血压者优先选择氯沙坦（兼具降血压与降尿酸作用）或氨氯地平，避免使用噻嗪类利尿剂；合并糖尿病者可选用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净，兼具降血糖与降尿酸作用。（三）老年患者1.生活方式干预：根据身体状况调整运动强度与饮食方案，避免过度限制饮食导致营养不良；保证充足饮水，避免脱水。2.药物治疗：优先选择小剂量秋水仙碱或关节腔注射糖皮质激素治疗急性发作；降尿酸治疗起始剂量更低，滴定速度更慢，密切监测肝肾功能与药物不良反应。五、随访与监测（一）监测指标血尿酸水平：降尿酸治疗启动后每2-4周监测1次，达标后每6-12个月监测1次，确保长期维持在目标范围内。肝肾功能、血常规：使用降尿酸药物期间每3-6个月监测1次，评估药物安全性。痛风发作频率、痛风石大