(2023)创伤失血性休克中国急诊专家共识核心要点

(2023)创伤失血性休克中国急诊专家共识1前言创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）是创伤患者早期死亡的首要原因，约占创伤致死病例的30%~40%。近年来，随着创伤救治体系的完善及损伤控制理念的普及，THS的救治成功率显著提升，但仍存在早期识别不及时、复苏策略不规范、凝血功能障碍干预滞后等问题。本共识基于国内外最新临床研究证据，结合中国急诊创伤救治实践，针对THS的早期识别、初始复苏、止血干预、凝血管理等核心环节制定推荐意见，旨在规范急诊THS救治流程，提高救治水平。2定义与病理生理2.1定义创伤失血性休克是指创伤导致的有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的综合征。临床诊断需同时满足：①明确创伤史；②存在活动性出血或潜在出血证据；③符合休克临床特征：收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg，或脉压<20mmHg，心率>100次/分，伴四肢湿冷、皮肤苍白、尿量<0.5ml/kg·2.2病理生理机制THS的病理生理过程分为3个阶段：①代偿期：创伤出血后，交感神经系统激活，儿茶酚胺大量释放，心率加快、外周血管收缩，维持重要脏器灌注，此阶段血压可正常或轻度下降；②失代偿期：当出血量达总血容量20%以上时，有效循环血量严重不足，组织灌注进行性下降，乳酸堆积、代谢性酸中毒出现，凝血功能开始紊乱；③不可逆期：持续低灌注导致多器官功能障碍综合征（MODS），即使补充血容量也难以逆转器官损伤，最终导致死亡。此外，创伤凝血病（TraumaticCoagulopathy,TIC）是THS的重要病理特征，由组织损伤激活凝血瀑布、休克导致凝血因子消耗及稀释、低体温与酸中毒加重凝血功能障碍共同作用形成。3早期识别与快速评估3.1临床快速评估采用ABCDE流程快速评估创伤患者：①气道（Airway）：判断气道是否通畅，排除气道梗阻；②呼吸（Breathing）：评估呼吸频率、氧合情况，识别气胸、连枷胸等致命性胸部损伤；③循环（Circulation）：测量血压、心率，观察皮肤黏膜颜色、毛细血管充盈时间，快速判断休克程度（表1）；④神经功能（Disability）：评估意识状态（GCS评分）、瞳孔变化；⑤暴露（Exposure）：充分暴露患者，寻找出血部位。3.2休克程度分级休克分级失血量占总血容量比例收缩压(mmHg)心率(次/分)临床表现Ⅰ级<15%正常<100轻度焦虑，皮肤黏膜正常Ⅱ级15%~30%正常/轻度下降100~120皮肤苍白，心动过速，尿量轻度减少Ⅲ级30%~40%70~90120~140四肢湿冷，烦躁不安，尿量<0.5ml/kgⅣ级>40%<70>140或不齐意识模糊或昏迷，无尿3.3实验室与影像学评估①实验室检查：立即检测血常规、血气分析（含乳酸、碱缺失）、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原），乳酸水平及清除率是判断组织灌注及复苏效果的核心指标；②影像学评估：床旁FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）超声是院前及院内快速识别腹腔、胸腔及心包积液的首选方法，对怀疑颅脑、脊柱或骨盆损伤的患者，需紧急行CT检查明确诊断。4初始复苏策略4.1限制性液体复苏推荐对未控制出血的THS患者采用限制性液体复苏策略（强推荐，证据等级1A），即控制液体输注速度，维持收缩压在80~90mmHg，避免快速大量输液导致的出血加重、稀释性凝血病及肺水肿。对于合并颅脑损伤的患者，需维持收缩压≥100mmHg以保证脑灌注（强推荐，证据等级1B）。复苏液体首选等渗晶体液（如复方氯化钠溶液），避免使用高渗晶体液及低渗溶液。4.2允许性低血压允许性低血压是限制性液体复苏的核心策略，其目标是在止血前维持最低有效血压，既保证重要脏器的基本灌注，又避免因血压过高导致出血增加。需密切监测患者意识状态、尿量、乳酸水平，一旦出血控制，立即调整复苏目标至正常血压范围。5止血策略5.1院前止血干预①压迫止血：对于体表出血部位，采用无菌敷料直接压迫止血，避免去除已形成的血凝块；②止血带应用：对于四肢严重出血，止血带应绑扎于出血部位近心端，记录绑扎时间，每1~2小时放松5~10分钟（禁忌证：肢体离断、挤压伤）；③骨盆固定：怀疑骨盆骨折时，立即使用骨盆带或床单环形固定骨盆，减少骨盆容积，控制腹膜后出血。5.2院内止血措施①手术止血：对于腹腔、胸腔内大出血，紧急行损伤控制手术，快速控制出血及污染，避免长时间手术导致的机体状态恶化；②介入栓塞止血：对于骨盆骨折、肝脾损伤等导致的非手术可控制出血，采用血管介入栓塞技术，精准阻断出血血管（强推荐，证据等级1B）；③损伤控制外科（DCS）：对于严重创伤患者，先进行快速止血、关腹，转入ICU复苏纠正低体温、酸中毒及凝血病，待机体状态稳定后再行确定性手术修复。6凝血功能障碍的防治6.1创伤凝血病的早期识别采用常规凝血指标（PT>16s、APTT>60s、INR>1.5、纤维蛋白原<1.5g/L）结合TEG/ROTEM血栓弹力图进行综合判断，TEG可快速评估凝血因子活性、纤维蛋白原功能及血小板功能，指导精准输血。6.2血制品输注推荐采用1:1:1的红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板输注比例，纠正凝血功能障碍（强推荐，证据等级1A）。当纤维蛋白原<1.0g/L时，补充纤维蛋白原或冷沉淀（每10kg体重补充1~2g纤维蛋白原）；当血小板计数<50×10^9/L或存在活动性出血时，输注血小板。6.3药物治疗氨甲环酸（TXA）应在创伤后3小时内静脉输注，首剂1g快速滴注，后续1g持续输注8小时，可显著降低创伤出血患者的死亡率（强推荐，证据等级1A）。对于存在严重凝血病的患者，可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），但需严格掌握适应证（如大量输血后仍无法控制的出血），避免血栓风险（弱推荐，证据等级2B）。7代谢与体温管理7.1低体温防治低体温（<35℃）会加重凝血病及酸中毒，需积极复温：①被动复温：使用保暖毯、提高环境温度；②主动复温：采用加温输液器输注液体、使用复温毯及腹腔灌洗等方式，目标体温维持在36℃以上（强推荐，证据等级1B）。7.2酸中毒纠正通过改善组织灌注纠正代谢性酸中毒，当pH<7.1时，可小剂量输注碳酸氢钠溶液，但需避免过度纠正导致的碱中毒及低钾血症。7.3血糖控制维持血糖在8~10mmol/L范围内，避免低血糖（<3.9mmol/L）及高血糖（>12mmol/L），减少感染及器官损伤风险（强推荐，证据等级1C）。8多器官功能保护8.1急性肾损伤（AKI）预防维持有效肾灌注，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测尿量及肾功能，一旦出现AKI，早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。8.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）处理采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6ml/kg理想体重，平台压<30cmH2O，根据氧合情况使用PEEP，必要时行俯卧位通气。8.3颅脑损伤的特殊管理合并颅脑损伤的THS患者，需维持收缩压≥100mmHg、平均动脉压≥65mmHg、颅内压<20mmHg，保证脑灌注压在60~80mmHg之间，避免过度通气导致脑血管痉挛。9转运与后续治疗9.1转运准备转运前需确保气道通畅、出血控制、生命体征相对稳定，携带必要的急救设备（如监护仪、呼吸机、输液泵）及药品，与接收医院提前沟通患者病情。9.2ICU后续管理转入ICU后，持续监测生命体征、乳酸清除率及器官功能，继续纠正凝血病、低体温及酸中毒，早期启动肠内营养，预防感染，根据患者病情逐步过渡到确定性治疗。10质量控制