(2023年版)《铂敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识》核心要点

铂敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识（2023年版）中华医学会妇科肿瘤学分会前言：卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，病死率居妇科恶性肿瘤首位。尽管初始手术联合含铂化疗可使多数患者获得临床缓解，但约70%的患者会出现复发，其中50%-60%为铂敏感复发性卵巢癌。近年来，靶向治疗、免疫治疗等新兴疗法显著改变了其诊疗格局。为规范我国临床诊疗行为，中华医学会妇科肿瘤学分会基于最新循证医学证据及临床实践，制定本共识，为临床医师提供参考。一、概述1.定义：铂敏感复发性卵巢癌指初次含铂化疗后达完全/部分缓解，末次铂化疗至复发间隔≥6个月的上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。其中6-12个月复发为“铂敏感（间隔6-12个月）复发”，≥12个月为“铂高度敏感复发”。2.流行病学：约70%卵巢癌患者初始治疗后3年内复发，50%-60%为铂敏感复发。PARP抑制剂等靶向药物的应用显著改善了此类患者的生存预后。3.复发机制：主要包括残留肿瘤细胞耐药克隆形成、肿瘤微环境改变、上皮间质转化等。铂敏感复发患者肿瘤细胞仍保留铂类敏感性，为再次含铂化疗及维持治疗提供依据。二、诊断与评估（一）临床评估症状与体征：复发可出现腹胀、腹痛、腹部包块、阴道流血等非特异性症状，部分患者无明显症状，仅通过肿瘤标志物或影像学检查发现。体格检查可发现盆腔/腹部包块、腹水征等。既往治疗史：详细了解初次手术方式、病理类型、分化程度、化疗方案、疗程、疗效及不良反应，为复发诊疗方案提供依据。（二）影像学检查超声检查：作为初步筛查，可发现盆腔/腹部占位、腹水，简便无创，但微小病灶检出率有限。CT：常用复发评估方法，清晰显示肿瘤部位、大小、形态及与周围组织关系，对复发灶定位和可切除性评估至关重要。MRI：盆腔软组织分辨力优于CT，适用于评估盆腔深部、盆底及腹膜后复发灶，怀疑脑转移者首选。PET-CT：对常规影像无法明确的可疑复发灶尤其远处转移或隐匿性复发，可提高诊断准确性，有助于发现微小转移灶，但费用高，不作为常规筛查。（三）肿瘤标志物检测CA125：约80%上皮性卵巢癌患者CA125升高，治疗后正常患者CA125再次升高常提示复发，早于临床症状或影像学检查，但部分患者复发时CA125无明显升高。其他标志物：HE4、CA153、CA199等可与CA125联合检测，提高复发诊断敏感性和特异性。（四）病理诊断可疑复发灶考虑手术或靶向治疗时，建议病理活检明确诊断，尤其既往病理不明确或怀疑类型转化者。活检方式包括穿刺、腹腔镜或开腹活检。三、治疗原则1.多学科协作（MDT）：联合妇科肿瘤外科、内科、影像科、病理科、放疗科等，共同制定个体化方案，提高诊疗效果。2.以患者为中心：充分考虑年龄、体能状态、合并症、既往治疗史、复发类型、患者意愿及经济状况，选择适合方案，延长生存同时提高生活质量。3.个体化治疗：根据生物标志物（BRCA突变、HRD状态）、复发灶可切除性等，合理组合手术、化疗、靶向、免疫治疗等方案。四、治疗方案（一）手术治疗适用人群：①孤立复发灶无远处转移；②体能状态好，能耐受手术；③既往化疗无严重不可逆不良反应；④患者及家属有手术意愿；⑤预计可完全切除复发灶。铂高度敏感复发、复发灶局限患者手术获益更显著。手术方式：以R0切除为目标，行复发灶切除术，如盆腔复发灶切除、腹主动脉旁淋巴结清扫、大网膜切除等，合并肠梗阻者可行姑息手术缓解症状。可切除性评估：术前通过CT、MRI、PET-CT评估复发灶部位、大小及与周围组织关系，必要时腹腔镜探查评估，R0切除是手术成功及生存获益的关键。术后处理：术后根据患者情况给予辅助化疗及维持治疗，巩固疗效，降低复发风险。（二）化学治疗含铂联合化疗方案：为首选方案，常用：①紫杉醇175mg/m²静滴3小时+卡铂AUC=5-6静滴，每3周1次；②多西他赛75mg/m²静滴1小时+卡铂AUC=5-6静滴，每3周1次；③吉西他滨1000mg/m²静滴30分钟（第1、8天）+卡铂AUC=5-6静滴（第1天），每3周1次；④脂质体阿霉素50mg/m²静滴（第1天）+卡铂AUC=5-6静滴（第1天），每4周1次。疗程6-8个周期，根据疗效及耐受性调整。剂量调整：老年、体能差或合并重要脏器功能不全患者适当调整剂量，化疗中密切监测血常规、肝肾功能，根据不良反应调整剂量或暂停化疗。非铂单药化疗：不能耐受含铂联合化疗者可考虑，常用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等，但疗效劣于含铂联合化疗。（三）靶向治疗1.PARP抑制剂作用机制：抑制PARP活性，阻断肿瘤细胞DNA损伤修复，对BRCA突变或HRD肿瘤细胞具有合成致死效应。适用人群：①BRCA1/2突变的铂敏感复发性卵巢癌患者；②HRD阳性（含BRCA突变）的铂敏感复发性卵巢癌患者；③部分HRD阴性但铂高度敏感复发患者。常用药物及用法：①奥拉帕利300mg口服每日2次；②尼拉帕利：体重≥77kg或血小板≥150×10⁹/L者300mg口服每日1次，体重<77kg且血小板<150×10⁹/L者200mg口服每日1次；③卢卡帕利600mg口服每日2次。维持治疗至疾病进展或不可耐受不良反应。生物标志物检测：用药前常规检测BRCA基因突变及HRD状态，筛选获益人群，BRCA检测含胚系及体系突变，HRD可通过基因测序或特定试剂盒检测。2.抗血管生成药物作用机制：抑制VEGF及其受体信号通路，阻断肿瘤新生血管形成，抑制肿瘤生长转移。临床应用：贝伐珠单抗15mg/kg静滴每3周1次，可联合含铂化疗，化疗结束后维持治疗至疾病进展或不可耐受不良反应。帕唑帕尼、阿帕替尼等循证证据有限。（四）免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂单药疗效有限，联合化疗、PARP抑制剂或抗血管生成药物显示一定潜力。PD-L1阳性、TMB较高的患者可考虑化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂，需进一步研究证实疗效及安全性。五、随访与监测1.随访时间：治疗后前2年每3个月1次，3-5年每6个月1次，5年以上每年1次。高危患者（BRCA突变、HRD阳性、复发间隔短等）适当增加频率。2.随访内容：临床评估：询问症状体征，行体格检查包括妇科、腹部检查。肿瘤标志物检测：定期检测CA125、HE4，动态监测变化，早期发现复发。影像学检查：每6-12个月行腹部及盆腔CT或MRI，必要时PET-CT，评估疾病状态。生活质量评估：关注心理状态及生活质量，必要时给予心理疏导及对症支持。3.复发后处理：发现复发者重新全面评估，根据复发类型、体能状态、既往治疗史制定