2025版甲状腺结节与癌诊疗指南

2025版甲状腺结节与癌诊疗指南一、前言为规范甲状腺结节与甲状腺癌的临床诊疗行为，提高疾病诊治水平，保障患者医疗安全，本指南基于2020年以来全球范围内的循证医学证据、临床研究成果及国内临床实践经验制定。本指南适用于各级医疗机构的内分泌科、普通外科（甲状腺外科）、肿瘤科、超声科、病理科等相关专业医师，旨在为甲状腺结节与癌的筛查、诊断、治疗及随访提供统一、科学的临床指导。二、定义与分类2.1甲状腺结节甲状腺结节是指甲状腺内出现的、与周围甲状腺组织有明显界限的孤立性病变，可通过触诊或影像学检查发现。多数结节为良性，仅约5%-15%为恶性肿瘤。根据病理性质可分为增生性结节性甲状腺肿、炎性结节、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。2.2甲状腺癌甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，根据组织学特征主要分为以下4类：分化型甲状腺癌（DTC）：占甲状腺癌的90%以上，包括乳头状癌（PTC，占75%-85%）和滤泡状癌（FTC，占10%-15%），预后较好；髓样癌（MTC）：起源于滤泡旁C细胞，占甲状腺癌的3%-5%，可分泌降钙素，部分为遗传性疾病；未分化癌（ATC）：占甲状腺癌的1%-2%，恶性程度极高，预后极差；其他罕见类型：如甲状腺淋巴瘤、肉瘤等，占比不足1%。三、流行病学2025年全球甲状腺癌发病率持续上升，已成为发病率增长最快的恶性肿瘤之一，全球年发病率约为14.3/10万，女性发病率显著高于男性（男女比例约1:3-4），发病高峰年龄为30-50岁。我国甲状腺癌发病率同样呈上升趋势，城市地区发病率高于农村地区。值得注意的是，甲状腺癌发病率的上升部分归因于影像学检查技术的进步导致的过度诊断，但死亡率仍维持在较低水平（全球年死亡率约0.5/10万），提示多数患者预后良好。四、诊断4.1临床表现良性结节：多数无明显临床症状，仅在体检或因其他疾病行影像学检查时偶然发现；部分较大结节可因压迫周围组织出现颈部异物感、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难等症状；炎性结节可伴有颈部疼痛、发热等表现。甲状腺癌：早期多无明显症状，常表现为颈部无痛性肿块，质地硬、活动度差；随病情进展可侵犯喉返神经导致声音嘶哑，侵犯食管导致吞咽困难，侵犯气管导致呼吸困难；髓样癌可因分泌降钙素出现腹泻、面色潮红等症状；未分化癌进展迅速，短期内可出现颈部巨大肿块、严重压迫症状及远处转移征象。4.2实验室检查甲状腺功能检查：包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。TSH水平升高提示结节可能为恶性的风险增加；FT3/FT4异常提示合并甲状腺功能亢进或减退，需同时予以相应处理。甲状腺自身抗体检查：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高提示合并桥本甲状腺炎，此类患者结节恶性风险略低，但需长期监测甲状腺功能。肿瘤标志物检查：甲状腺球蛋白（Tg）是分化型甲状腺癌的重要随访指标，术前升高提示可能存在甲状腺癌，但良性结节也可轻度升高；降钙素（Ct）是髓样癌的特异性标志物，术前Ct升高提示髓样癌可能，需进一步排查遗传性疾病；癌胚抗原（CEA）升高可辅助髓样癌的诊断与随访。4.3影像学检查4.3.1超声检查超声是甲状腺结节的首选影像学检查方法，具有无创、便捷、成本低等优点，可评估结节的大小、位置、形态、边界、内部回声、钙化类型、血流信号等特征，判断恶性风险。目前常用的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分级标准如下：TI-RADS分级超声特征恶性风险处理建议1级甲状腺正常，无结节0%无需处理，常规体检随访2级良性结节，边界清晰、回声均匀，无钙化0%每12-24个月超声随访3级可能良性结节，边界清晰，回声均匀，无高危特征<2%每6-12个月超声随访4级可疑恶性结节，存在1-3项高危特征（如低回声、微钙化、边界不清、纵横比>1）5%-80%4a级（1项高危特征）：可选择超声随访或细针穿刺（FNA）；4b级（2项高危特征）：建议FNA；4c级（3项高危特征）：强烈建议FNA5级高度可疑恶性结节，存在4项及以上高危特征>80%强烈建议FNA或直接手术治疗6级经病理证实的恶性结节100%按甲状腺癌诊疗规范处理4.3.2其他影像学检查CT/MRI检查：主要用于评估甲状腺癌局部侵犯范围（如侵犯气管、食管、颈部大血管等）及颈部淋巴结转移情况，为手术方案制定提供依据；对于巨大甲状腺结节或怀疑远处转移的患者，可选择胸部CT、骨扫描等检查。核素显像（甲状腺静态扫描）：利用放射性碘或锝-99m标记的化合物检测甲状腺结节的功能状态，分为热结节、温结节、冷结节。热结节多为良性，冷结节恶性风险约10%-20%，但受分辨率限制，目前仅用于合并甲状腺功能亢进的结节评估。4.4细针穿刺细胞学检查（FNA）FNA是术前判断甲状腺结节良恶性的金标准，准确率可达90%以上，并发症发生率<1%。4.4.1指征TI-RADS4a级及以上结节，直径>1cm；TI-RADS3级结节，直径>2cm或短期（6-12个月）内增大>50%；颈部淋巴结可疑转移者；有甲状腺癌家族史或放射性暴露史的结节患者；合并声音嘶哑、吞咽困难等压迫症状的结节。4.4.2细胞学报告（Bethesda分级）及处理建议Bethesda分级诊断结果处理建议I级标本不满意重复FNA或超声随访3-6个月II级良性病变每12-24个月超声随访III级意义不明确的非典型病变/滤泡性病变（AUS/FLUS）重复FNA（加做分子检测）、超声随访或手术切除IV级滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）建议手术切除，术中行冰冻病理检查V级可疑恶性建议手术治疗VI级恶性按甲状腺癌诊疗规范处理4.4.3分子检测对于BethesdaIII-IV级的FNA标本，可补充分子检测（如BRAFV600E、RAS、RET/PTC重排等），提高诊断准确率，为治疗方案制定提供依据。对于遗传性髓样癌高危人群，可进行RET基因检测，早期诊断并干预。五、治疗5.1良性结节的治疗随访观察：适用于直径<1cm、无恶性征象、无临床症状的良性结节，每12-24个月复查甲状腺超声及功能；对于直径>1cm的良性结节，每6-12个月随访，若结节短期增大>50%或出现恶性征象，需重新评估。药物治疗：左甲状腺素（L-T4）抑制治疗仅适用于合并亚临床甲状腺功能减退的患者，不推荐常规用于预防良性结节恶变或缩小结节，以免导致甲状腺功能亢进等不良反应。手术治疗：适用于以下情况：①结节直径>4cm或合并严重压迫症状；②可疑恶变或FNA提示恶性；③影响美观或患者心理压力较大且强烈要求手术；④合并甲状腺功能亢进且药物治疗无效。手术方式包括甲状腺腺叶切除术、甲状腺全切术，需根据结节位置、大小及数量选择合适的术式。消融治疗：包括超声引导下经皮乙醇注射（PEI）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，适用于直径<3cm的良性实性结节或囊性结节，具有创伤小、恢复快等优点，但需严格掌握指征，避免过度治疗。5.2甲状腺癌的治疗5.2.1手术治疗手术是甲状腺癌的首选治疗方法，目的是切除肿瘤组织，清扫颈部转移淋巴结，准确评估病情分期。分化型甲状腺癌（DTC）：手术范围：对于肿瘤直径<1cm的低危乳头状癌（无淋巴结转移、无外侵），可选择甲状腺腺叶切除术；对于肿瘤直径>1cm、存在淋巴结转移、外侵或高危因素（如放射性暴露史、家族史）的患者，建议行甲状腺全切或近全切术。颈部淋巴结清扫：中央区（VI区）淋巴结清扫是DTC手术的常规操作，可提高分期准确性及预后；侧颈区（II-V区）淋巴结清扫仅适用于术前或术中证实有侧颈区淋巴结转移的患者，不推荐预防性清扫。髓样癌（MTC）：无论肿瘤大小，均需行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫；对于遗传性MTC患者，需行预防性甲状腺切除术（根据RET基因突变类型及年龄确定手术时机）；若术前或术中证实侧颈区淋巴结转移，需行侧颈区淋巴结清扫。未分化癌（ATC）：对于早期局限于甲状腺内的未分化癌，可尝试手术切除；多数患者就诊时已出现局部侵犯或远处转移，仅能行姑息性手术解除压迫症状，术后需联合放疗、化疗等综合治疗。5.2.2放射性碘治疗（RAI）RAI主要用于分化型甲状腺癌的术后辅助治疗，利用放射性碘（131I）的电离辐射作用清除残留甲状腺组织（清甲治疗）及转移病灶（清灶治疗）。清甲治疗指征：甲状腺全切/近全切术后，存在以下情况之一者：①肿瘤直径>1cm；②存在淋巴结转移；③肿瘤外侵；④高危因素（如放射性暴露史、家族史）；⑤Tg水平持续升高。清灶治疗指征：术后存在远处转移（如肺、骨转移）或局部残留病灶，且病灶摄取131I者。禁忌证：妊娠及哺乳期妇女；严重肝肾功能不全者；白细胞<3.0×10^9/L或血小板<100×10^9/L者。5.2.3TSH抑制治疗TSH抑制治疗是分化型甲状腺癌术后的重要辅助治疗方法，通过服用L-T4将TSH水平抑制至正常范围以下，抑制肿瘤细胞生长。根据患者复发风险分层制定TSH目标：复发风险分层术后1-2年TSH目标术后3-5年TSH目标术后5年以上TSH目标高危<0.1mIU/L0.1-0.5mIU/L0.5-2.0mIU/L中危0.1-0.5mIU/L0.5-1.0mIU/L0.5-2.0mIU/L低危0.5-1.0mIU/L0.5-2.0mIU/L0.5-2.0mIU/L治疗过程中需定期检测FT3、FT4及TSH水平，调整L-T4剂量，避免出现甲状腺功能亢进或减退。5.2.4靶向治疗靶向治疗主要用于进展性、转移性分化型甲状腺癌、髓样癌及未分化癌的治疗，常用药物包括：分化型甲状腺癌：仑伐替尼、索拉非尼、乐伐替尼等，适用于放射性碘治疗无效的进展性DTC；髓样癌：凡德他尼、卡博替尼等，适用于不可切除或转移性MTC；未分化癌：仑伐替尼联合帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂，可延长患者生存期。靶向治疗药物需在专科医师指导下使用，注意监测不良反应（如高血压、蛋白尿、手足综合征、腹泻等）。5.2.5免疫治疗免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）主要用于晚期未分化癌及放射性碘抵抗的进展性DTC，可单独使用或与靶向药物联合使用，有效率约20%-30%，需注意免疫相关不良反应（如甲状腺功能异常、肺炎、肠炎等）的监测与处理。5.2.6并发症的处理喉返神经损伤：单侧损伤可导致声音嘶哑，多数患者术后3-6个月可通过健侧声带代偿恢复；双侧损伤可导致呼吸困难，需行气管切开术。手术中常规显露喉返神经可降低损伤风险。甲状旁腺功能减退：术后可出现低钙血症，表现为手足麻木、抽搐等，需补充钙剂及维生素D，多数患者术后3-6个月甲状旁腺功能可恢复，少数患者需终身替代治疗。手术中尽量保留甲状旁腺及其血供可降低发生率。颈部出血/血肿：术后24小时内常见，严重者可压迫气管导致呼吸困难，需立即行血肿清除术。感染：发生率<1%，需及时使用抗生素治疗，形成脓肿者需切开引流。六、随访6.1良性结节的随访随访内容：甲状腺超声（评估结节大小、形态、回声等变化）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；随访频率：直径<1cm的结节每12-24个月随访1次；直径>1cm的结节每6-12个月随访1次，若结节短期增大>50%或出现恶性征象，需行FNA或手术治疗。6.2甲状腺癌的随访6.2.1分化型甲状腺癌（DTC）随访内容：甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb，评估TSH抑制治疗效果及肿瘤复发风险；影像学检查：颈部超声（每6-12个月1次），评估颈部淋巴结情况；对于高危患者，术后1-2年可行胸部CT、131I全身显像检查；体格检查：颈部触诊，观察有无颈部肿块、声音嘶哑等异常。随访频率：高危患者：术后1年内每3个月随访1次，术后2-5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次；中危患者：术后1-2年每6个月随访1次，术后3-5年每年随访1次，术后5年以上每1-2年随访1次；低危患者：术后1-2年每6-12个月随访1次，术后3年以上每年随访1次。6.2.2髓样癌（MTC）随访内容：降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）、颈部超声、胸部CT、腹部超声等，评估肿瘤复发与转移情况；遗传性MTC患者需定期随访RET基因突变情况及家族成员筛查。随访频率：术后1年内每3个月随访1次，术后2-5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次。6.2.3未分化癌（ATC）随访内容：颈部超声、胸部CT、骨扫描等，评估肿瘤进展及转移情况，同时监测患者营养状况及并发症；随访频率：每1-3个月随访1次，根据患者病情调整。七、附录附录1：甲状腺癌