儿童性早熟筛查治疗知情同意书

儿童性早熟筛查治疗知情同意书我方作为患儿的法定监护人，患儿姓名：_____，性别：_____，年龄：_____，门诊号/住院号：_____，患儿因_____（如发现乳房增大、睾丸增大、身高增长过快、阴毛早现等）就诊，接诊医师初步考虑性早熟可能性，需完善相关筛查明确诊断，并根据诊断结果开展对应治疗，接诊医师已就性早熟疾病相关情况、筛查流程、诊断方案、治疗措施及相关风险、获益向我方进行了充分、详细的告知，我方已通读并完全理解所有告知内容，具体知情内容如下：我们已经了解，性早熟是指女童8岁前、男童9岁前出现第二性征发育的异常性疾病，该病不仅会导致患儿骨骺提前闭合，缩短骨骺生长周期，造成患儿成年后终身高低于预期，部分中枢性性早熟还可继发于颅内肿瘤、性腺肿瘤、肾上腺疾病、染色体异常等器质性病变，若不及时发现干预可危及患儿健康，同时过早的性发育也会对患儿的心理发育、社会行为造成不良影响，早筛查早干预可有效改善预后。我们已经知晓本次为明确诊断需要完善的筛查项目包括：基础性激素测定、促性腺激素释放激素激发试验、骨龄摄片、生殖系统超声检查、头颅磁共振成像检查、肾上腺影像学检查、甲状腺功能检查、染色体核型分析等，我们清楚上述筛查项目可能存在的相关风险：多次采血可出现穿刺部位疼痛、皮下出血、血肿、局部感染等不良反应，症状多轻微可自行恢复；CT检查存在低剂量电离辐射，放射剂量符合安全标准，磁共振无电离辐射，年龄较小不能配合检查的患儿需要使用镇静药物辅助检查，镇静药物可能出现过敏反应、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，发生概率极低，医师已做好相关防护与急救准备；受现有医学技术局限性以及患儿个体不典型表现的影响，少数病例可能出现筛查结果假阳性或假阴性，无法一次性明确诊断，必要时需要重复检查或进一步完善其他项目检查，我方对此表示理解。若筛查明确诊断后，医师将根据患儿的具体病情制定针对性治疗方案：若确诊为中枢性性早熟，目前常用的干预方案为促性腺激素释放激素类似物注射治疗，每1个月或每3个月注射一次，需长期用药定期随访，若患儿开始干预时骨龄偏大、身高增长速度减慢，预期终身高改善不佳，可根据情况联合生长激素治疗；若为外周性性早熟，将根据具体病因进行针对性治疗，包括切除来源肿瘤、停用外源性性激素、治疗原发内分泌疾病等。我们已经明确，治疗的主要目的为抑制过早的性发育进程、延缓骨骺闭合、改善患儿成年终身高、避免过早性发育带来的心理行为问题、治疗原发器质性疾病，现有医疗手段无法保证一定达到预期治疗目标，治疗效果存在个体差异，受患儿遗传身高、开始干预时的骨龄、发育进展速度等多种因素影响。我们已经清楚知晓相关治疗可能存在的不良反应：促性腺激素释放激素类似物注射后可能出现注射局部红肿、硬结、瘙痒、轻度过敏反应，少数患儿可出现少量阴道出血、潮热、头痛、恶心、情绪波动、体重轻微改变、一过性血糖异常等，多数不良反应症状轻微，可自行缓解，严重不良反应罕见；生长激素治疗可能出现注射部位局部反应、一过性血糖升高、甲状腺功能减低、良性颅内压升高、脊柱侧弯等，严重不良反应罕见；手术治疗存在麻醉意外、出血、感染、周围组织器官损伤、术后病情复发等风险，所有可能出现的风险医师均已向我方说明。我们明确知晓，我方作为患儿的法定监护人，有权选择接受或拒绝进行上述筛查及治疗，若我方拒绝进行相关筛查，可能延误疾病诊断，无法及时发现患儿体内潜在的器质性病变，若拒绝治疗，可能导致患儿骨骺提前闭合、成年终身高受损，也会增加患儿出现自卑、焦虑等心理问题以及社会行为异常的风险，若我方选择拒绝筛查或治疗，由此产生的一切不良后果由我方自行承担。经我方全体监护人慎重考虑，自愿同意接受医师拟定的上述性早熟相关筛查方案以及后续根据诊断结果制定的对应治疗方案，我方承诺将按照医嘱要求定期带患儿返院复查，及时向医师反馈患儿治疗过程中出现的任何异常情况，配合医师调整诊疗方案。我方清楚知晓医疗行为存在不确定性，若筛查或治疗过程中患儿出现突发紧急意外情况，我方同意医师为抢救患儿生命采取必要的急救处理措施。患儿法定监护人签字：____________________与患儿关系：____________________联系电话：____________________日期：____