也是山人医案

也是山人医案风温夹湿郁肺，误治引邪入里案病案赵某，男，壮年。时值孟春，气候乍暖还寒，因公务繁忙，衣着不慎，初觉头痛鼻塞，微恶风寒，自以为小恙，未加介意。次日，发热渐起，体温未测，但觉周身酸楚，咳嗽频作，痰白而粘，不易咯出，伴胸闷不舒，纳食乏味。初延某医，诊为外感风寒，予辛温解表之剂，药用麻黄、桂枝、羌活等。服一剂后，汗出不畅，热势反增，且觉心烦口渴，咽喉微痛，咳痰转为黄稠。医再投以银翘散加减，冀其清热解表。然服药二剂，发热仍稽留，咳嗽益甚，入夜难寐，胸闷更显，大便数日未行，小便黄赤。患者自觉神疲乏力，头晕目胀，遂来求诊。诊察望其形，面色略赤而滞，双目少神。闻其声，咳嗽气促，喉间略有痰鸣。问其症，发热（自觉高热），不恶寒反恶热，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯，胸闷喘促，口渴欲饮，饮后稍舒，心烦不宁，夜寐不安，纳呆，大便秘结，小便短赤。切其脉，脉浮滑而数，按之有力。察其舌，舌质红，苔黄厚而腻，根部尤甚。辨证也是山人曰：此初起为风温之邪，时值春令，风气当令，温邪易动，又兼春雨连绵，湿气亦重，故当属风温夹湿之证。风温上受，首先犯肺，肺主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。风温夹湿，郁于肌表，肺气失宣，故见头痛鼻塞，微恶风寒，发热咳嗽。初治医者，未察时令特点及患者体质，误以风寒论治，投以辛温燥烈之品，如抱薪救火，不仅未能解表，反助温邪，灼伤津液，是以汗出不畅而热势反增。继而虽改用银翘散，然方中银花、连翘虽能清热，而薄荷、牛蒡子之辛凉，恐未能尽解其郁闭之热，且湿邪未化，徒清热而湿不去，热必缠绵。加之患者初起即有胸闷、纳呆等湿阻之象，辛温燥药更伤其阴，又引湿入里，与热胶结，壅滞于肺，肺失肃降，腑气不通，故诸症加重。今观其脉证，发热恶热，口渴，舌红苔黄，此热象也；痰黄稠，胸闷喘促，此肺热壅盛也；苔厚腻，此有湿也；大便秘结，脉滑数有力，此腑气不通，热与湿结，有里实之象。综合脉证，此乃风温夹湿，初治失当，辛温助热，寒凉碍湿，致热邪内郁，湿浊内阻，肺胃同病，腑气不通之候。非单纯风温，亦非单纯湿温，乃寒热错杂，湿阻热郁之复杂局面。治法清热宣肺，祛湿化痰，佐以通腑。方药麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。处方：蜜麻黄三钱，苦杏仁三钱，生石膏一两（先煎），生甘草一钱半，苇茎五钱，冬瓜子四钱，薏苡仁五钱，桃仁二钱，瓜蒌仁四钱，黄芩三钱，知母三钱，枳实二钱。三剂，水煎服，每日一剂，早晚分温服。嘱其饮食清淡，忌辛辣油腻，多饮水，慎起居。方解方中麻杏石甘汤，麻黄辛温，然得石膏之辛寒，则宣肺平喘而不助热；石膏辛甘大寒，清肺胃之热而不伤津；杏仁苦降，宣肺止咳平喘；甘草调和诸药。此四味共奏辛凉宣泄，清肺平喘之功，针对肺热壅盛之主证。千金苇茎汤（苇茎、冬瓜子、薏苡仁、桃仁），苇茎清肺热而利肺窍；冬瓜子、薏苡仁清化热痰，利湿排脓；桃仁活血逐瘀，润肠通便，且能助肺气肃降。此方长于清肺化痰，逐瘀排脓，对于肺热痰瘀互结者甚宜。加黄芩、知母，增强清肺热、润肺燥之力，黄芩尤善清上焦肺热，知母则清热生津，止渴除烦。复入瓜蒌仁、枳实，瓜蒌仁清肺化痰，润肠通便；枳实破气消积，导滞通便。二药合用，通腑泄热，使肺热从大肠而解，此“釜底抽薪”之意也。肺与大肠相表里，腑气通则肺气降，咳喘自能减轻。复诊三剂后，患者复诊。自述服药一剂后，当晚即觉胸部畅适，咳嗽略减，夜半得畅便一次，质硬量多，小便稍利。三剂尽，热势大减，已不恶热，咳嗽显著减轻，痰量减少，易于咯出，色转淡黄，胸闷心烦渐平，夜能安寐，纳食亦有增进。察其舌，舌质红稍退，苔黄厚腻转为薄黄微腻。切其脉，浮滑数之象已缓，趋于平和。按语此案初为风温夹湿，本应辛凉解表，轻清宣透，佐以化湿。初治误投辛温，犹如火上浇油，再治虽知清热，然未能兼顾湿邪与腑气，故病情缠绵。盖风温之邪，最易伤津，然夹湿者，则又不可过用寒凉滋腻，以免湿邪冰伏，迁延难愈。治当清热不碍湿，祛湿不助热。本案以麻杏石甘汤清热宣肺，急则治标，以救其肺热壅闭之危；千金苇茎汤清热化痰利湿，以祛其胶结之痰湿；加芩、知以增清热之力，兼以养阴；入蒌仁、枳实通腑气，导热下行。全方共奏清热、宣肺、祛湿、化痰、通腑之效，使郁闭之热邪得以宣泄，胶结之痰湿得以化解，壅滞之腑气得以通畅，故能药到病减。此亦提示后学，临证务必详察病机，审证求因，切勿一见发热便投寒凉，或偏执一端，孟浪用药。须知治外感如将，贵在神速，辨证准确，用药果断，方能驱邪外出，保全正气。若稍一不慎，引邪入里，则变证蜂起，治疗亦费周章矣。此案患者体质尚可，虽经误治，犹能耐受药力，故三剂即见显