中医内科便秘调理病历范文

中医内科便秘调理病历范文患者基本信息*姓名：张某*性别：女*年龄：四十三岁*就诊时间：某年秋*职业：职员*联系方式：略*初/复诊：初诊主诉：大便干结难解三月余，加重一周。现病史：患者三月前无明显诱因出现大便干结，排便周期延长，每3-5日一行，排便费力，粪质如羊屎状，伴有腹胀，偶有左下腹隐痛，排气后稍缓。曾自行购买“通便茶”服用，初服有效，停药后便秘复作，且症状有加重趋势。近一周来，大便干结如栗，排便极为困难，需用力努挣，便后汗出短气，肛门略有灼痛感，腹胀明显，情绪烦躁，纳食不馨，夜寐欠安。为求系统调理，遂来我科就诊。发病以来，无恶心呕吐，无便血，小便尚调。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认手术、外伤史。个人史：平素工作压力较大，久坐少动，饮食偏好辛辣，饮水偏少。婚育史：已婚，育有一子，月经周期尚准，经量中等，偶有痛经。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。四诊资料*望诊：神志清楚，精神略显疲惫，面色略暗。形体中等，发育正常。舌体偏红，舌质暗红，苔薄黄微腻，舌面津液偏少。*闻诊：语声尚可，气息平稳，无特殊气味。*问诊：*大便：3-5日一行，干结如栗，排便困难，努挣乏力，便后肛门微灼痛。*饮食：纳食减少，喜辛辣，近期已刻意控制，但仍觉口中乏味。*睡眠：入睡尚可，易醒，多梦。*小便：色黄，量中等，通畅。*胸腹：腹胀，尤以左下腹为甚，偶有胁肋胀闷感。*口渴：口干欲饮，饮不多。*寒热：无明显恶寒发热。*切诊：脉弦细略数。左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：暂未行相关理化检查。（建议必要时可行肠镜检查以排除器质性病变）中医诊断：*病名：便秘*证型：肝脾气滞，兼有津亏肠燥证候分析：患者长期情志不舒，工作压力大，致肝失疏泄，气机郁滞，“气内滞而物不行”，故见大便干结，腹胀不舒，胁肋胀闷；气滞日久，易化热化火，灼伤津液，肠道失于濡润，则粪质干硬，难以排出，口干欲饮；努挣排便，耗伤气阴，故便后汗出短气；舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弦细略数，均为肝脾气滞、津亏肠燥之象。治法：疏肝理气，健脾和胃，润肠通便。处方：以六磨汤合增液汤加减。*药物组成：槟榔10g沉香（后下）6g木香10g乌药10g枳实10g大黄（后下）6g玄参15g麦冬15g生地15g火麻仁15g郁李仁12g炒莱菔子15g白芍15g炙甘草6g*用法：每日一剂，水煎两次，共取药液400ml，分早晚两次温服。七剂。*方解：方中槟榔、沉香、木香、乌药、枳实行气导滞，疏利三焦气机，为六磨汤主药，以解气滞之标；大黄苦寒，荡涤胃肠积滞，助行气药以通腑，但用量宜轻，取其走而不守之意。玄参、麦冬、生地（增液汤）滋阴增液，润肠通便，以补津亏之本；火麻仁、郁李仁质润多脂，功专润肠通便；炒莱菔子消食导滞，降气除胀；白芍养血柔肝，缓急止痛，并防理气药之燥烈；炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、健脾和胃、润肠通便之功，使气得畅，津得复，便自通。医嘱：1.生活调摄：*养成定时排便习惯，即使无便意，也可定时登厕，培养便意。*适当增加运动量，如散步、慢跑、太极拳等，以促进胃肠蠕动。避免久坐。*保持心情舒畅，学会调节情绪，避免忧思恼怒。2.饮食宜忌：*多饮水，每日饮水量建议在____ml左右，以晨起空腹饮温白开水或淡盐水为佳。*多食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（香蕉、苹果、火龙果等，可连皮吃）、粗粮（燕麦、玉米、红薯等）。*忌食辛辣刺激、煎炸油腻之品，少食精细米面。*可适当食用具有润肠作用的食物，如蜂蜜（温水冲服）、芝麻、核桃等。3.情志调畅：避免精神紧张，工作劳逸结合。4.注意事项：服药期间，密切观察大便情况，若大便次数过多或溏薄，应及时告知医生调整用药。切勿长期依赖泻药。复诊时间：七日后复诊，根据病情调整方药。按语：本案患者便秘，病位在肠，但与肝、脾、胃关系密切。其核心病机在于气滞与津亏并存，故治疗不宜单纯攻下，以免更伤津液，亦不可一味滋补，恐碍气机。治当攻补兼施，标本兼顾，以行气导滞为先，辅以增