中医完整病历模板

中医完整病历模板前言病历，乃医者临证之记录，辨证论治之依据，学术传承之载体。一份规范、完整、详实的中医病历，不仅能客观反映患者病情，更能体现医者的诊疗思路与学术水平。本模板旨在为临床医师提供一个结构清晰、内容全面的中医病历书写框架，以期规范诊疗行为，提高医疗质量，促进学术交流。一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[岁]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业]*籍贯/出生地：[省/市/县]*现住址：[详细地址]*入院日期：[年月日时]*记录日期：[年月日时]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*发病节气：[如：立春后]二、主诉*患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及其持续时间。*要求：精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。*示例：咳嗽咳痰[时长]，伴胸闷[时长]。三、现病史*起病情况：详细记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳累等）。*主要症状特点：针对主诉中的主要症状，详细描述其性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。*如疼痛：性质（胀痛、刺痛、隐痛、灼痛等）、部位（具体脏腑或体表部位）、程度（轻、中、重）、时间（持续性、间歇性、昼夜变化）、喜恶（喜按/拒按，喜温/喜凉）。*如发热：热型（恶寒发热、壮热、潮热、低热）、有无寒战、汗出情况（有汗/无汗，汗出部位，汗质稀稠）。*病情发展与演变：按时间顺序描述疾病的发展变化过程，症状的增减、新症状的出现等。*伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，对鉴别诊断有重要意义。*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学等，简述结果），诊断为何病，用过何种药物（中药需记录方剂名称、主要药物、剂量、用法；西药需记录药名、剂量、用法），疗效如何，有无不良反应。*现在症状：详细记录患者就诊时的所有编写症状，结合“十问歌”内容进行询问：*寒热：有无恶寒发热，恶寒与发热的关系（同时出现、先后出现），热型特点。*汗：有无汗出，汗出部位，汗量多少，汗出时间（白天/夜间），汗出特点（自汗/盗汗/战汗/黄汗）。*头身：有无头痛、头晕、头胀，有无身痛、身重、乏力、麻木。*二便：大便：次数、性状（成形/溏薄/干结）、颜色、气味，有无里急后重、肛门灼热。小便：次数、颜色、量、有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感。*饮食口味：食欲好坏，食量多少，有无口渴，喜饮热饮或冷饮，口中有无异常味道（苦、甜、酸、辣、咸、淡、腻），有无口淡、口黏、口臭。*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、气短，有无胃脘痞满、胀痛、灼痛、喜按拒按，有无腹胀、腹痛、胁痛。*耳目：有无耳鸣、耳聋、耳痛、耳流脓；有无目眩、目赤、目痛、视物模糊。*睡眠：睡眠好坏，有无失眠（入睡困难、易醒、早醒）、多梦、嗜睡。*咽喉：有无咽喉疼痛、咽干、咽痒、异物感。*女子月经、带下：月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经、带下（量、色、质、气味）。*男子遗精、阳痿、早泄等。四、既往史*平素体健状况：如平素体健，或素体虚弱（气虚、血虚、阴虚、阳虚等），或素有某种慢性疾病。*既往患病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病（如肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病等），包括疾病名称、发病时间、主要症状、诊治经过、转归情况及有无后遗症。*外伤史：有无外伤史，受伤时间、部位、原因、诊治经过及后遗症。*手术史：有无手术史，手术名称、时间、原因、术式及恢复情况。*输血史：有无输血史，输血时间、原因、量及有无不良反应。*预防接种史：按国家规定的预防接种情况。五、个人史*出生及居住地：出生地，长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：作息是否规律，有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊饮食偏好（嗜食辛辣、生冷、油腻等）。*职业及工作条件：工种，劳动环境，有无粉尘、毒物接触史。*婚姻及生育史：（女性患者）初潮年龄，周期，经期，末次月经日期，带下情况，孕产胎次。（男性患者）有无遗精、早泄、阳痿等。六、家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史。*家族中有无重要传染病或遗传性疾病：如结核、肝炎、糖尿病、高血压、肿瘤等。七、四诊资料（一）望诊*神色形态：*神：精神状态（清醒、萎靡、烦躁、嗜睡、昏迷），意识是否清楚，表情是否自然。*色：面部色泽（红润、淡白、萎黄、潮红、青紫、黧黑等）。*形：体型（胖瘦、强弱），发育情况，营养状况。*态：体位（自主、被动、强迫），步态，有无异常动作。*局部望诊：*头面：头颅大小形态，有无肿块、压痛。头发疏密、色泽、有无脱落。目：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白、出血点，巩膜有无黄染，瞳孔大小、形态、对光反射是否灵敏。耳：耳廓有无畸形、结节，外耳道有无分泌物。鼻：有无鼻塞、流涕，鼻翼有无扇动，鼻黏膜有无充血、肿胀、出血点。口唇：颜色（淡红、深红、青紫、苍白），有无干裂、疱疹、溃疡，口角有无流涎。齿龈：有无红肿、出血、溢脓、萎缩、龋齿。咽喉：咽部有无充血、肿胀、溃疡、滤泡，扁桃体有无肿大、化脓。*皮肤：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、青紫、色素沉着），湿度，弹性，有无皮疹、出血点、斑疹、丘疹、疱疹、结节、肿块、溃疡、瘢痕、水肿。*毛发：疏密、色泽、分布。*爪甲：颜色（淡白、淡红、紫暗），形态（厚薄、有无条纹、凹陷、反甲），光泽。*舌象：*舌质：颜色（淡红、淡白、红、绛、紫暗），形态（老嫩、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺），动态（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）。*舌体：柔软度，有无肿胀、瘦瘪。*舌苔：颜色（白、黄、灰、黑），厚薄，润燥（润、燥、滑、腻、腐、剥落），腐腻（腻苔、腐苔），有无偏苔、假苔。*舌下络脉：颜色（淡紫、青紫、紫黑），形态（粗、细、曲、直、有无结节）。（二）闻诊*听声音：*语声：洪亮、低微、嘶哑、断续、狂言、谵语、郑声、独语、错语。*呼吸：平稳、气促、气微、喘息（有无痰鸣、哮鸣）。*咳嗽：声音重浊、清脆、低微、嘶哑，有无咳痰。*呕吐：声音强弱，有无喷射状。*嗳气、呃逆、太息等。*嗅气味：*口气：有无口臭、酸臭、腐臭等。*痰涕：痰的气味（有无腥臭、腐臭），鼻涕的气味。*二便：大便有无酸臭、腐臭、腥气；小便有无臊臭、氨味。*汗液、带下等有无特殊气味。（三）问诊（此部分内容已在“现病史”中详细记录，此处可简述或强调重点）（四）切诊*脉诊：*寸口脉：部位（寸、关、尺），浮中沉取，脉象（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弱、紧、缓、弦、扎、促、结、代等），力度，节律，至数。*必要时可切按趺阳脉、太溪脉等。*按诊：*胸胁：有无压痛，有无痞块。*脘腹：有无压痛、反跳痛，有无痞块（部位、大小、形态、硬度、活动度、压痛），腹部有无胀满、痞硬。*腰背：有无压痛、叩击痛。*四肢：有无肿胀、压痛，关节有无畸形、活动不利，皮肤温度。*其他：根据病情需要进行相应部位的按诊。八、体格检查（西医部分，根据需要选择性记录）*体温（T）：[体温]℃脉搏（P）：[次数]次/分呼吸（R）：[次数]次/分血压（BP）：[数值]/[数值]mmHg*一般状况：发育、营养、神志、精神、体位、步态。*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、黄染等。*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、质地、活动度、压痛）。*头部及其器官：（同望诊，可补充触诊等）*颈部：柔软度，有无抵抗，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。*胸部：胸廓形态，呼吸动度。*肺脏：视诊、触诊、叩诊、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：视诊（心尖搏动位置、范围），触诊（心尖搏动、震颤），叩诊（心界大小），听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。*腹部：视诊（形态、胃肠型、蠕动波），触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块、肝脾大小），叩诊（鼓音、移动性浊音），听诊（肠鸣音）。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要检查）*脊柱四肢：脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛，四肢有无畸形、水肿、活动度。*神经系统：生理反射（膝反射、跟腱反射等），病理反射，脑膜刺激征。九、辅助检查*记录就诊前所做的与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、心电图等结果。*如：血常规：[主要异常项目及数值]。*尿常规：[主要异常项目及数值]。*肝功能：[主要异常项目及数值]。*X线胸片：[检查结果]。*心电图：[检查结果]。十、中医诊断*病名诊断：[中医病名，如：咳嗽、胃脘痛、眩晕等]*证型诊断：[中医证型，如：风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证等]十一、西医诊断*[西医病名1，如：上呼吸道感染]*[西医病名2，如：高血压病](如有多种疾病)十二、辨证分析*本部分是中医病历的核心，需将四诊收集的资料进行综合分析，阐明疾病的病因、病位、病性、邪正关系及病机演变过程。*要求：逻辑清晰，论据充分，体现理法方药的一致性。*示例：患者因外感风寒之邪，侵袭肺卫，肺失宣肃，故见咳嗽，痰白清稀；风寒束表，卫阳被遏，故见恶寒发热，无汗；脉浮紧，舌苔薄白，均为风寒袭表之象。十三、治法*根据辨证结果确立的治疗法则。*要求：针对性强，与证型相对应。*示例：疏风散寒，宣肺止咳。十四、处方*中药处方：*方名：[方剂名称，如：麻黄汤加减]*药物组成：[药物名称][剂量]g，[药物名称][剂量]g，[药物名称][剂量]g，……（按君臣佐使顺序排列）*用法：[剂数]剂，每日1剂，水煎[水量]ml，分[次数]次温服（或其他特殊用法）。*加减：[如有加减药物，注明]*其他治法：（如针灸、推拿、拔罐、食疗等，需注明具体方法、穴位、疗程等）*例如：针灸取穴：[穴位1]、[穴位2]、[穴位3]，[补泻手法]，留针[时长]分钟，每日或隔日1次。十五、医嘱*饮食调护：宜食[食物种类]，忌食[食物种类]。*生活起居：注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，注意保暖等。*用药指导：药物煎煮方法，服药时间，注意事项。*病情观察：告知患者及家属需注意观察的症状变化，如出现何种情况应及时复诊。*复诊时间：[具体日期或时间间隔]十六、医师签名*医师签名：[医师姓名]*职称：[医师职称]*日期：[年月日]附：病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等）*首次病程记录应在患者入院后[规定时间，如8小时内]完成，内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。*日常病程记录应记录患者每日病情变化、治疗反应、各项检查结