陪同就诊协议书模板

PAGE陪同就诊协议书模板甲方（陪同方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（就诊方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方在就诊过程中可能需要甲方提供陪同服务，以确保就诊顺利进行，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就甲方陪同乙方就诊事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.陪同就诊甲方负责陪同乙方前往指定医疗机构进行就诊。在就诊过程中，协助乙方完成挂号、候诊、缴费、检查、取药等各项流程，确保乙方能够顺利就医。2.协助沟通甲方应积极协助乙方与医疗机构的医护人员进行沟通，准确传达乙方的病情、症状及疑问，确保医护人员能够全面了解乙方的情况，以便做出准确的诊断和治疗方案。3.特殊情况处理如乙方在就诊过程中出现突发状况（如身体不适加重、情绪波动等），甲方应及时采取合理措施，并协助医护人员进行相应的处理。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及相关信息，以便更好地履行陪同职责。在合理范围内，根据实际情况对陪同服务的方式和时间进行调整，但应提前通知乙方。2.义务按照本协议约定，认真履行陪同就诊的各项义务，提供必要的协助和支持。对乙方的个人信息及病情予以保密，不得向任何第三方泄露。在陪同过程中，如因自身过错给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供陪同服务。在就诊过程中，对甲方的陪同服务提出合理意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方能够更好地协助就诊。按照医疗机构的要求和甲方的协助，配合完成各项就诊流程。按照本协议约定向甲方支付陪同服务费用。三、服务费用及支付方式1.服务费用双方经协商确定，甲方提供陪同就诊服务的费用为人民币元（大写元整）。该费用涵盖了甲方陪同乙方就诊过程中的所有费用，包括但不限于交通费用、时间成本等。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起个工作日内，将服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就诊结束。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行陪同义务，导致乙方就诊受到影响的，应退还乙方已支付的服务费用，并按照服务费用的%向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方个人信息或病情的，应向乙方支付违约金人民币元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。乙方提供虚假病情信息，导致甲方无法正常履行陪同义务或给甲方造成损失的，应承担全部赔偿责任，并按照服务费用的%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本