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文档简介

PAGE诊所回款协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（欠款方）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因乙方未按时支付相应款项，经双方友好协商，就诊所回款事宜达成如下协议：一、服务内容及费用明细1.服务内容甲方为乙方提供了[具体医疗服务项目，如诊断、治疗、药品供应等详细说明]。乙方在接受服务过程中，对服务内容及质量未提出异议。2.费用明细乙方应向甲方支付的总费用为人民币[X]元，其中包括医疗服务费人民币[X]元、药品费人民币[X]元、检查费人民币[X]元等各项费用明细（如有）。具体费用明细以甲方出具的收费清单为准。二、付款方式及期限1.付款方式乙方应通过[具体付款方式，如银行转账、支票等]向甲方支付款项。2.付款期限乙方应在本协议签订之日起[X]日内，向甲方支付第一期款项人民币[X]元；剩余款项人民币[X]元，乙方应在[具体日期]前支付完毕。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定按时足额支付款项。对乙方支付的款项进行核实和确认。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方出具合法有效的收费凭证，并在乙方支付款项后提供相应的发票。保守乙方的个人隐私及医疗信息，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利与义务1.权利在接受甲方医疗服务过程中，有权对服务质量提出合理意见和建议。在乙方按照本协议约定支付款项后，有权要求甲方提供相应的医疗服务记录及资料。2.义务按照本协议约定的付款方式和期限，按时足额向甲方支付款项。如实向甲方提供个人基本信息及病情等相关资料，配合甲方进行诊断和治疗。按照医嘱进行治疗和康复，不得因自身原因延误病情或影响治疗效果。四、违约责任1.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的付款方式和期限支付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部未支付款项及违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。若乙方以任何理由拒绝支付款项或恶意拖欠，甲方有权通过法律途径追究乙方的法律责任。2.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。若甲方泄露乙方的个人隐私及医疗信息，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内

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