NCCN临床实践指南：间皮瘤：胸膜（2025.V2）解读

NCCN临床实践指南：胸膜间皮瘤（2025.V2）解读美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《胸膜间皮瘤临床实践指南2025年第2版》，结合近年公布的高水平循证医学证据，对胸膜间皮瘤的分期分层、治疗路径、生物标志物指导用药以及支持管理等多个核心模块进行了重要更新，对于全球及国内胸膜间皮瘤的临床规范化诊疗具有重要参考价值，本文就核心更新内容与临床意义进行解读。一、指南更新背景与整体框架调整胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮的罕见恶性肿瘤，发病与石棉暴露高度相关，既往整体预后较差，一线治疗后中位生存期仅12-16个月，可供选择的有效方案有限。近年随着免疫治疗、精准靶向治疗领域的研究突破，多项关键III期临床研究结果公布，为指南更新提供了扎实的循证基础。2025.V2版指南相较于2024版，整体保留了“初始评估-分期分层-一线治疗-后续治疗-随访监测-支持治疗”的核心框架，同时基于最新证据对分层治疗策略进行了精简优化，进一步突出了生物标志物检测的指导地位，明确了不同分层人群的优先推荐等级，临床可操作性显著提升。二、分期与可切除性分层的更新要点本次指南更新首先对可切除性评估标准进行了更为清晰的界定，改变了既往分期与治疗分层脱节的问题，明确将胸膜间皮瘤分为三类：可切除：病变局限于单侧胸膜，未侵犯胸壁、纵隔脏器、对侧胸膜或远处转移，体能状态ECOG评分0-1分，可耐受根治性胸膜切除/剥脱术（P/D）或胸膜外全肺切除术（EPP）；潜在可切除：局部病变范围较广，但经新辅助治疗后可能转化为可切除，无明确远处转移；不可切除：局部病变侵犯纵隔脏器、胸壁、对侧胸膜，或存在远处转移，或体能状态无法耐受根治性手术。同时，指南新增了基于上皮样/非上皮样病理分型以及PD-L1表达水平的治疗分层，明确将病理分型与PD-L1表达作为一线治疗方案选择的核心依据，改变了既往仅基于可切除性分层的模式，更贴合当前精准诊疗的临床理念。三、一线治疗方案的核心更新一线治疗是本次指南更新的核心内容，针对不同分层人群的推荐方案调整如下：1.可切除/潜在可切除胸膜间皮瘤对于可切除患者，既往指南仅推荐根治性手术后辅助化疗，本次指南新增“根治性手术后顺铂+培美曲塞+帕博利珠单抗辅助治疗”作为2A类推荐，该推荐基于2024年公布的全球多中心III期临床研究结果：研究显示相较于单纯化疗，辅助免疫联合化疗可显著延长患者的无复发生存期（RFS），降低24%的复发风险，其中非上皮样型患者的复发风险降低可达35%，获益更为显著。对于潜在可切除患者，指南明确优先推荐新辅助治疗，将顺铂+培美曲塞+帕博利珠单抗新辅助治疗列为首选1类推荐，取代了既往单纯化疗的优先地位，后续经重新评估可切除者接受根治性手术，术后继续完成总计1年的免疫巩固治疗。该推荐基于多项II期研究的阳性结果，新辅助免疫联合化疗的病理完全缓解率可达20%以上，R0切除率较单纯化疗提升近30%。2.不可切除转移性胸膜间皮瘤本次指南对于不可切除患者的一线推荐进行了分层细化，核心调整如下：对于上皮样型且PD-L1TPS≥1%的患者，顺铂/卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗继续维持1类推荐，同时新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫联合方案作为1类替代推荐，该推荐基于CheckMate-743研究的5年长期随访结果，双免方案的5年总生存率可达25%，显著优于单纯化疗的12%，对于无法耐受化疗毒性的患者可优先选择双免方案；对于上皮样型且PD-L1TPS<1%的患者，指南仍优先推荐化疗联合免疫治疗，而非单纯化疗，明确了PD-L1低表达人群也可从免疫联合治疗中获益；对于非上皮样型患者，无论PD-L1表达水平如何，均优先推荐化疗联合帕博利珠单抗，或纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫方案作为1类推荐，改变了既往非上皮样患者优先化疗的推荐，明确了非上皮样患者从免疫治疗中获益更显著的结论。此外，指南新增对于携带BRCA1/2突变或同源重组修复缺陷（HRD）的胸膜间皮瘤患者，一线化疗联合PARP抑制剂作为2B类推荐，为这部分约占5%-10%的罕见突变人群提供了新的治疗选择。四、复发/进展后后续治疗更新要点本次指南对复发后治疗的路径进行了清晰梳理，核心更新包括：一线仅接受含铂化疗未接受免疫治疗的患者，复发后优先推荐帕博利珠单抗单药或纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗作为1类推荐，明确了免疫治疗在二线及后线的地位；一线已经接受免疫治疗的患者，复发后对于铂类敏感复发，指南推荐培美曲塞联合帕博利珠单抗再挑战作为2A类推荐；对于铂类耐药复发，新增了基于生物标志物的分层靶向推荐：携带BAP1突变的患者，推荐入组临床研究或接受HDAC抑制剂治疗；携带NF2突变的患者，推荐FAK抑制剂治疗；携带PDGFR突变的患者，推荐酪氨酸激酶抑制剂治疗；对于无明确驱动突变的患者，推荐长春瑞滨、吉西他滨单药化疗，或新型ADC药物作为2A类推荐。值得注意的是，本次指南首次将ADC类药物纳入复发胸膜间皮瘤的推荐序列，基于最新的II期研究结果，ADC药物对于免疫化疗耐药的患者，客观缓解率可达30%以上，中位无进展生存期超过6个月，显著优于传统化疗，为后线治疗提供了新的有效选择。五、支持治疗与随访监测更新本次指南进一步细化了胸膜间皮瘤的支持管理内容，核心更新包括：对于合并恶性胸腔积液的患者，优先推荐胸腔镜下胸膜固定术，对于无法耐受有创操作的患者，新增胸腔置管引流后灌注贝伐珠单抗作为2A类推荐，研究显示相较于单纯引流或滑石粉固定，贝伐珠单抗灌注可延长胸水控制时间近2倍，显著改善患者的生活质量。对于癌性疼痛，强调按照NCCN癌痛指南进行规范早期干预，重视爆发痛的预防与处理，降低疼痛对日常活动的影响。在随访监测方面，指南调整了随访间隔：治疗结束获得完全缓解/部分缓解的患者，2年内每3-6个月随访一次，2-5年每6个月随访一次，5年以后每年随访一次；随访项目除常规胸部CT之外，新增了胸部MRI评估胸壁侵犯的推荐，对于怀疑远处转移的患者，优先推荐PET-CT评估全身病变情况。六、对国内临床诊疗的启示NCCN2025.V2版胸膜间皮瘤指南的更新，进一步确立了免疫治疗在胸膜间皮瘤全程诊疗中的核心地位，强调了病理分型、生物标志物检测对于治疗方案选择的指导意义，为罕见突变人群提供了更精准的治疗路径。对于国内临床而言，本次更新带来三点核心启示：第一，应当进一步推广胸膜间皮瘤治疗前的规范病理分型与PD-L1、常见驱动基因突变检测，为精准治疗提供依据；第二，对于潜在可切除患者，应当重视新辅助免疫联合化疗的应用，提高R0切除率，改善长期生存；第三