泛血管疾病代谢异常管理专家共识（2024版）解读

泛血管疾病代谢异常管理专家共识（2024版）解读泛血管疾病是累及全身各级动脉、静脉、淋巴系统的一组血管疾病，涵盖冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性脑血管病、外周动脉疾病、主动脉扩张性疾病等多个类型，是目前我国致死致残率最高的疾病群组。大量循证医学研究已经证实，代谢异常是泛血管疾病发生发展的核心致病性危险因素，糖调节受损、血脂异常、中心型肥胖、胰岛素抵抗、高尿酸血症等代谢异常，可通过损伤血管内皮功能、诱导血管壁慢性炎症、促进脂质沉积、加速血管重构等多重机制，推动动脉粥样硬化等泛血管病变进展，最终诱发心肌梗死、脑卒中等急性血管事件。近年来，泛血管整体医学理念不断普及，新型代谢调节与血管保护药物循证证据不断积累，原有分散在各专科指南中的管理规范已无法满足临床需求，在此背景下，《泛血管疾病代谢异常管理专家共识（2024版）》正式发布，本文对共识的核心内容与更新要点进行解读，为临床实践提供参考。一、共识出台的背景与核心价值既往我国针对泛血管疾病合并代谢异常的管理，多分散在心血管病、内分泌、神经病学等不同学科的指南或共识中，缺乏针对泛血管-代谢共病的整体性、系统性管理规范。随着泛血管医学的发展，临床逐步达成共识：泛血管疾病是全身系统性血管病变，代谢异常是贯穿疾病发生发展全程的核心驱动因素，不同部位的泛血管病变共享同一代谢病因，对代谢异常进行早期、规范、个体化管理，可显著降低泛血管疾病的发病风险，改善患者长期预后。2024版共识整合了多学科最新循证医学证据与国内专家临床经验，针对泛血管疾病合并代谢异常的定义、风险评估、生活方式干预、药物治疗、长期随访全流程提出了明确的可操作推荐，填补了国内该领域的指南空白，对于统一临床认知、规范诊疗行为、提升我国泛血管疾病代谢异常整体管理水平、降低急性血管事件发生率具有重要的指导意义。二、2024版共识的核心更新要点（一）首次明确泛血管-代谢共病的定义与范畴2024版共识首次提出“泛血管-代谢共病”的概念，将其定义为：全身一处或多处血管发生结构或功能异常，同时合并一种或多种代谢异常的临床综合征，其中代谢异常范畴涵盖糖调节受损/2型糖尿病、血脂异常、中心型肥胖、胰岛素抵抗、高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝病六大类。不同于既往仅将代谢异常视为泛血管疾病的危险因素，2024版共识强调泛血管-代谢共病是一组相互影响、相互促进的整体性疾病：代谢异常会加速泛血管病变进展，泛血管病变又会通过神经体液调节异常等机制进一步加重代谢紊乱，因此需要对两类疾病进行整体协同管理，而非分开单独管理不同系统的病变，这一理念的更新是泛血管医学整体观的具体体现。（二）更新风险分层与临床评估体系风险分层方面，2024版共识结合中国人群大样本研究数据，将泛血管疾病合并代谢异常患者分为低危、中危、高危、极高危四个层级，不同层级对应不同的代谢控制目标，其中：极高危人群定义为已经发生临床显性泛血管疾病（如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、症状性外周动脉疾病、主动脉夹层等）的患者，要求低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.4mmol/L，且较基线降幅不低于50%；高危人群定义为无临床显性泛血管疾病，但合并3项及以上代谢异常或已经出现亚临床靶器官损害的患者，LDL-C控制目标为<1.8mmol/L，相较于旧版的散在推荐，控制目标更严格，更符合近年的循证结论。临床评估方面，2024版共识新增推荐将胰岛素抵抗、中心型肥胖作为常规评估项目，建议所有泛血管疾病患者常规检测腰围、空腹胰岛素，采用HOMA-IR指数评估胰岛素抵抗，相较于仅依靠BMI评估肥胖，腰围与胰岛素抵抗更能准确反映代谢异常对血管的损伤风险。此外，共识明确要求常规筛查非酒精性脂肪性肝病与高尿酸血症，上述两种代谢异常均为泛血管疾病的独立危险因素，需要纳入整体风险评估，弥补了既往评估体系的不足。（三）细化可操作的生活方式干预方案生活方式干预是泛血管疾病代谢异常管理的基础，2024版共识改变了既往笼统推荐的模式，给出了具体可落地的干预方案：饮食干预方面，推荐采用低精制碳水化合物、高不饱和脂肪酸、高膳食纤维的饮食模式，明确要求添加盐摄入量<5g/天，添加糖摄入量<25g/天，针对合并中心型肥胖的患者，推荐尝试限时进食模式（每日进食窗口控制在8~10小时），证据显示该模式可有效改善胰岛素抵抗、减轻体重；运动干预方面，推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，联合每周2次以上抗阻运动，合并关节病变的患者可选择游泳、骑自行车等低负重运动；此外，共识明确要求所有患者严格戒烟，完全避免二手烟暴露，男性每日酒精摄入量不超过15g，女性不超过10g，明确不推荐通过饮酒改善代谢，纠正了部分错误认知。（四）结合最新证据优化药物治疗推荐药物治疗部分是本次共识更新力度最大的内容，结合近年多项大型临床研究结论调整了治疗策略：调脂治疗方面，依然坚持他汀类药物为基础用药，针对极高危患者他汀治疗不达标者，优先联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，针对空腹甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L的高危/极高危患者，推荐在基础调脂治疗上加用处方级二十碳五烯酸乙酯（IPE），进一步降低残留心血管风险，这一推荐纳入了最新的亚洲人群研究证据。降糖治疗方面，2024版共识明确给出高级别推荐：所有合并泛血管疾病的2型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白是否达标，均优先推荐使用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂（SGLT2i），两类药物均被证实具有明确的泛血管保护作用，可显著降低主要不良血管事件发生风险，同时可改善体重、血压、血脂等多重代谢异常，这一推荐充分整合了近年多项心血管结局研究的结论，将对临床实践产生重大影响。其他代谢异常管理方面，降压治疗推荐合并代谢异常的高血压患者优先选用ACEI或ARB类药物，可改善胰岛素抵抗，减少新发糖尿病风险；高尿酸管理推荐合并泛血管疾病的高尿酸血症患者，血尿酸控制目标为<360μmol/L，合并痛风者控制在<300μmol/L，优先选用黄嘌呤氧化酶抑制剂控制血尿酸。（五）推荐多学科协作的长期全程管理模式2024版共识强调泛血管-代谢共病是慢性疾病，需要长期全程管理，因此推荐建立多学科协作的管理模式：由心血管、内分泌、神经科、血管外科等多学科医师组成管理团队，为患者制定个体化的干预方案；同时明确基层医疗机构作为长期随访的主体，要求低中危患者每3个月评估一次代谢指标，高危/极高危患者每1~2个月评估一次，每6~12个月评估一次血管功能与结构，及时调整治疗方案，提升患者用药依从性，这一模式符合我国分级诊疗的发展方向。三、共识对临床实践的启示2024版共识的突出特点是实用性强，针对临床关注的核心问题给出了明确的推荐，适合各级医疗机构的临床医师参考。对于临床医师而言，首先需要转变诊疗理念：从单纯治疗急性血管事件，转变为早期防控泛血管病变；从管理单一危险因素，转变为整体管理多种代谢异常，重视代谢异常对全身血管的协同损伤作用。其次需要严格落实风险分层管理，根据患者的风险层级设定个体化的控制目标，尤其是极高危患者要落实更严格的代谢控制目标，最大限度降低残留风险。最后要优先选择有明确泛血管保护证据的药物，将指南推荐落实到日常诊疗中，真正改善患者的长期预后。四、总结《泛血管疾病代谢异常