姑苏区工伤补偿协议书

PAGE姑苏区工伤补偿协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（受伤害职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________家庭地址：________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤补偿事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。经______（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。乙方受伤后，在______（医疗机构名称）接受了治疗，住院治疗时间自____年__月__日至____年__月__日，共计__天。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方于____年__月__日向______（工伤认定部门）提出工伤认定申请，乙方的工伤于____年__月__日被认定为工伤。2.甲方于____年__月__日向______（劳动能力鉴定机构）申请劳动能力鉴定，乙方的劳动能力鉴定结论为______（具体鉴定结论，如伤残等级、停工留薪期等）。三、补偿项目及金额1.医疗费：乙方因工伤治疗所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，共计人民币______元。该费用已由甲方支付______元，剩余______元由甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方。2.停工留薪期工资：根据乙方的劳动能力鉴定结论，乙方的停工留薪期为__个月，自____年__月__日至____年__月__日。甲方按照乙方受伤前月工资______元的标准，向乙方支付停工留薪期工资共计人民币______元。该款项已由甲方支付完毕。3.住院伙食补助费：乙方住院治疗期间，甲方按照每天______元的标准，向乙方支付住院伙食补助费，共计人民币______元。该费用已由甲方支付完毕。4.护理费：根据乙方的伤情及护理需要，甲方按照每天______元的标准，向乙方支付护理费，共计人民币______元。该费用已由甲方支付完毕。5.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，甲方按照国家规定的标准，向乙方支付一次性伤残补助金，共计人民币______元。该款项已由甲方支付完毕。6.一次性工伤医疗补助金：根据江苏省实施《工伤保险条例》办法的规定，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金，共计人民币______元。该款项已由甲方支付完毕。7.一次性伤残就业补助金：根据江苏省实施《工伤保险条例》办法的规定，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金，共计人民币______元。该款项已由甲方支付完毕。8.其他费用：乙方因工伤事故还产生了______（如交通费、住宿费等）费用，共计人民币______元。该费用已由甲方支付完毕。四、甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料。有权对乙方的工伤补偿申请进行审核。2.义务按照法律法规及本协议的约定向乙方支付工伤补偿费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。为乙方提供必要的工作便利和支持，直至乙方康复或按照规定办理离职手续。五、乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定支付工伤补偿费用。有权享受法律法规规定的工伤保险待遇。2.义务如实向甲方提供工伤事故发生的经过及相关情况。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。按照医嘱进行治疗和康复，遵守医疗机构的规章制度。六、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定按时足额向乙方支付工伤补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过__日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤补偿费用及违约金。2.若乙方违反本协议的约定，如提供虚假资料、不配合办理相关手续等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________