医学26年：胃癌病理分型解读 查房课件

1.胃癌病理分型的核心内涵与临床价值演讲人2026-05-01

CONTENTS胃癌病理分型的核心内涵与临床价值胃癌的大体病理分型——肉眼可见的直观分类胃癌的组织学病理分型——微观世界的精准分类胃癌的分子病理分型——精准治疗的核心依据病理分型在临床诊疗中的实际应用目录

医学26年：胃癌病理分型解读查房课件各位同道，作为在消化内科临床一线摸爬滚打了26年的老兵，今天借着科室查房的机会，我想结合自己经手的数百例胃癌病例、跟病理科同事反复切磋的读片经验，和大家系统梳理一下胃癌病理分型的核心内容。很多年轻医生总觉得病理分型只是报告单上的一串文字，但我常跟他们说：病理分型是我们临床决策的“指南针”，从内镜下的操作思路、手术方案的制定，到术后辅助治疗的选择，甚至患者预后的预判，全都绕不开这张病理报告单。接下来我们就从基础概念讲起，一步步把这个问题讲透。01ONE胃癌病理分型的核心内涵与临床价值

1为什么要做胃癌病理分型？我刚入行的时候带教老师就说过：“同样是胃癌，一个长在胃窦的小凹陷灶和一个满胃浸润的皮革胃，治疗方案天差地别。”这句话我记了26年。举个最直观的例子：十年前我接诊过一位62岁的男性患者，胃镜发现胃窦部一个0.8cm的表浅凹陷灶，活检提示高分化管状腺癌，我们直接做了内镜下黏膜剥离术（ESD），患者术后恢复得很好，至今复查都没有复发；但去年我管过一位29岁的年轻姑娘，同样是胃印戒细胞癌，当时已经出现了腹腔淋巴结转移，哪怕做了全胃切除加术后化疗，现在也只能靠靶向药物维持治疗。这就是分型的意义：它不是为了给疾病“贴标签”，而是为了给每个患者定制最适合的诊疗路径。

2病理分型的规范取材要点很多年轻医生容易忽略的一点是：病理分型的准确性，首先取决于取材是否规范。我每次带年轻医生取活检的时候都会强调三点：第一，不能只取溃疡表面的坏死组织，一定要挖取溃疡边缘的癌浸润组织；第二，对于怀疑皮革胃的患者，要多点、深层取材，哪怕多次活检也要确认；第三，手术标本一定要标注切缘、淋巴结清扫的位置，病理科才能准确判断浸润深度和转移情况。2018年我遇到过一例误诊的病例：患者在外院只取了溃疡面的活检，报告提示“慢性炎症”，转来我们科后我坚持再次多点活检，才发现是低分化腺癌，幸好当时还属于早期，及时手术才避免了病情恶化。02ONE胃癌的大体病理分型——肉眼可见的直观分类

胃癌的大体病理分型——肉眼可见的直观分类大体分型是我们第一眼就能从标本或内镜下看到的分类，也是临床最常用的初步判断依据，目前国内主流采用日本胃癌学会（JGCA）和Borrmann分型两套标准，下面我结合实际病例给大家拆解。

1早期胃癌的大体分型早期胃癌指的是癌组织局限于黏膜层或黏膜下层，不管有没有淋巴结转移。JGCA把早期胃癌分为三型：

1早期胃癌的大体分型1.1隆起型（I型）癌组织明显突出于胃黏膜表面，高度超过5mm，看起来就像一个小息肉。这种类型占早期胃癌的10%左右，大部分都是高分化腺癌，内镜下很容易发现，我见过最大的一例I型早期胃癌直径达到2.2cm，患者没有任何症状，体检胃镜才发现。

1早期胃癌的大体分型1.2表浅型（II型）这是早期胃癌中最常见的类型，占比超过60%，又可以细分为三个亚型：IIa型（表浅隆起型）：癌组织轻微突出于黏膜表面，高度不到5mm，看起来像一块稍微凸起的红斑，很多年轻医生容易当成普通胃炎漏诊；IIb型（表浅平坦型）：癌组织没有明显的隆起或凹陷，只是黏膜颜色改变，比如发红或发白，这种类型最隐蔽，我去年有一位患者就是因为上腹部隐痛做胃镜，发现胃体部一片发白的黏膜，活检才确诊；IIc型（表浅凹陷型）：癌组织轻微凹陷，深度不超过黏膜层，看起来像一个小的糜烂灶，是早期胃癌中最常见的类型，也是最容易漏诊的，很多患者会被当成胃溃疡治疗，延误病情。

1早期胃癌的大体分型1.3凹陷型（III型）癌组织明显凹陷，深度超过黏膜层，看起来像一个典型的溃疡，这种类型占早期胃癌的20%左右，大部分已经侵犯到黏膜下层，需要手术治疗。

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）进展期胃癌指癌组织侵犯到胃壁肌层及以下，目前国内最常用的是Borrmann分型，一共分为五型：

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）2.1BorrmannI型（息肉型）癌组织像一个大息肉突出于胃腔，表面有糜烂，占进展期胃癌的5%左右，恶性程度较低，预后较好。

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）2.2BorrmannII型（局限溃疡型）癌组织形成一个明显的溃疡，溃疡边缘隆起，边界清楚，占进展期胃癌的30%左右，手术切除率较高。

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）2.3BorrmannIII型（浸润溃疡型）这是进展期胃癌中最常见的类型，占比超过40%，溃疡边缘呈浸润性生长，边界不清，容易侵犯周围组织，淋巴结转移率较高，预后比II型差。我见过最多的就是这种类型的患者，很多人来就诊的时候已经出现了上消化道出血。

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）2.4BorrmannIV型（弥漫浸润型）癌组织弥漫性浸润胃壁，导致胃壁增厚、僵硬，也就是我们常说的“皮革胃”，占进展期胃癌的10%左右，这种类型恶性程度极高，大部分患者确诊时已经出现了远处转移，5年生存率不到10%。2021年我接诊过一位40岁的男性患者，当时只是觉得腹胀、食欲下降，做胃镜发现胃腔变小，胃壁僵硬，活检提示印戒细胞癌，虽然做了全胃切除，但术后半年就出现了肝转移。

2进展期胃癌的大体分型（Borrmann分型）2.5BorrmannV型（未定型）无法归为以上四型的胃癌，占比不到5%。

3特殊大体类型除了以上分型，还有一些特殊的大体类型，比如残胃癌（胃切除术后残胃发生的胃癌）、多发胃癌（胃内同时出现多个癌灶），这些类型的处理方案和普通胃癌也有区别。03ONE胃癌的组织学病理分型——微观世界的精准分类

胃癌的组织学病理分型——微观世界的精准分类组织学分型是病理科医生在显微镜下看到的癌细胞形态，也是判断恶性程度和预后的核心依据，目前国内采用2019版WHO消化系统肿瘤分类标准，同时结合Lauren分型进行临床预后判断。

1主流上皮性肿瘤分型1.1腺癌（占胃癌的90%以上）腺癌是胃癌最常见的类型，又可以根据Lauren分型分为肠型和弥漫型：肠型腺癌：多见于老年男性，与幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、肠化生关系密切，癌细胞排列成腺管样结构，恶性程度较低，预后较好，占腺癌的60%左右；弥漫型腺癌：多见于年轻女性，没有明显的腺管结构，癌细胞分散在胃壁组织中，恶性程度较高，预后较差，其中印戒细胞癌是弥漫型腺癌最常见的亚型，癌细胞内充满黏液，把细胞核挤到一边，看起来像一枚戒指，我见过很多年轻患者被诊断为印戒细胞癌，大部分发现时已经处于晚期。

1主流上皮性肿瘤分型1.2特殊类型腺癌除了常见的肠型和弥漫型腺癌，还有一些特殊类型：1乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构，恶性程度较低，预后较好；2管状腺癌：癌细胞排列成腺管状结构，根据分化程度分为高、中、低分化，分化越低，恶性程度越高；3黏液腺癌：癌细胞分泌大量黏液，在间质中形成黏液湖，占腺癌的10%左右，恶性程度较高；4鳞状细胞癌：非常少见，仅占胃癌的0.5%左右，通常发生在胃食管交界处；5腺鳞癌：同时含有腺癌和鳞状细胞癌两种成分，恶性程度较高；6肝样腺癌：癌细胞分泌甲胎蛋白（AFP），预后较差。7

1主流上皮性肿瘤分型1.3非上皮性肿瘤胃的非上皮性肿瘤并不属于胃癌，但临床中容易和胃癌混淆，比如胃肠道间质瘤（GIST）、平滑肌瘤、淋巴瘤等，这些肿瘤的治疗方案和胃癌完全不同，所以病理科医生在诊断时一定要注意区分。2017年我遇到过一例患者，外院胃镜怀疑胃癌，转来我们科后做了超声胃镜，发现是胃间质瘤，后来做了腹腔镜切除，患者恢复得很好。

2神经内分泌肿瘤胃神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC），NET分化较好，恶性程度较低，NEC分化差，恶性程度极高，治疗方案也和腺癌完全不同，所以病理报告中一定要明确区分。04ONE胃癌的分子病理分型——精准治疗的核心依据

胃癌的分子病理分型——精准治疗的核心依据随着精准医学的发展，胃癌的分型已经从肉眼、微观层面延伸到了分子层面，分子分型可以帮助我们选择最合适的靶向药物和免疫治疗药物，这也是近年来胃癌治疗领域最大的突破。

1临床常用的分子标志物目前临床中最常用的分子标志物有以下几种：HER2：人表皮生长因子受体2，约15%的胃癌患者HER2阳性，这类患者可以使用曲妥珠单抗等靶向药物；PD-L1：程序性死亡受体配体1，PD-L1阳性的患者可以使用免疫检查点抑制剂；MSI/dMMR：微卫星不稳定/错配修复蛋白缺失，约15%的胃癌患者存在MSI-H，这类患者对免疫检查点抑制剂反应良好；EB病毒（EBV）：约10%的胃癌患者EBV阳性，这类患者预后较好，对免疫治疗敏感；TP53：最常见的突变基因，约50%的胃癌患者存在TP53突变，目前还没有针对性的靶向药物，但可以作为预后判断的依据。

2临床常用的分子分型亚型根据TCGA（癌症基因组图谱）的分型标准，胃癌可以分为四个亚型：

2临床常用的分子分型亚型2.1EB病毒阳性型约占胃癌的10%，主要特点是EBV感染，PD-L1高表达，预后较好，对免疫治疗敏感。

2临床常用的分子分型亚型2.2微卫星不稳定型（MSI-H）约占胃癌的15%，主要特点是错配修复蛋白缺失，肿瘤突变负荷高，对免疫检查点抑制剂反应良好，我科去年有一位晚期胃癌患者，MSI-H型，使用帕博利珠单抗治疗后，肿瘤完全消失，至今已经存活2年多。

2临床常用的分子分型亚型2.3基因组稳定型约占胃癌的20%，主要特点是TP53突变少见，大部分是弥漫型腺癌，包括印戒细胞癌，预后较差，目前没有针对性的靶向药物。

2临床常用的分子分型亚型2.4染色体不稳定型约占胃癌的55%，主要特点是TP53突变常见，大部分是肠型腺癌，预后中等，对化疗敏感。05ONE病理分型在临床诊疗中的实际应用

病理分型在临床诊疗中的实际应用讲了这么多分型的理论，最终还是要回到临床实践中，我总结一下病理分型在我们日常诊疗中的几个核心作用：

1指导治疗方案的选择早期胃癌的患者，如果是高分化、无淋巴结转移的I型或IIa型，可以选择ESD治疗；如果是进展期胃癌，根据分型选择手术方式：比如BorrmannI型和II型可以做局部胃切除，BorrmannIII型和IV型需要做全胃切除加D2淋巴结清扫；分子分型阳性的患者，可以选择靶向药物或免疫治疗。

2判断预后一般来说，高分化腺癌、肠型腺癌、BorrmannI型和II型的预后较好；低分化腺癌、弥漫型腺癌、印戒细胞癌、BorrmannIII型和IV型的预后较差。我常跟患者说：“病理报告上的分化程度和分型，就是我们判断你病情轻重的依据。”

3多学科协作的核心纽带胃癌的诊疗不是一个科室能完成的，需要内镜科、外科、肿瘤科、病理科、影像科的多学科协作，而病理分型就是这个协作的核心纽带。我每周都会和病理科的同事一起读片，讨论疑难病例的分型，然后和外科、肿瘤科一起制定治疗方案。

4随访方案的制定根据病理分型的不同，患者的随访方案也不一样：比如早期胃癌的患者术后5年内每年复查一次胃镜；晚期胃癌的患者术后每3个月复查一次肿瘤标志物和影像学检查。总结回过头来看，胃癌病理分型不是一个孤立的概念，而是从肉眼到微观再到分子层面的层层递进的完整体系：我们先通过大体分型判断肿瘤的侵犯范围，再通过组织学分型判断