医学26年：细针穿刺细胞学解读 查房课件

1细针穿刺细胞学的临床定位与核心特性演讲人细针穿刺细胞学的临床定位与核心特性01FNA报告解读的规范思路与常见要点02FNA准确解读的前提：规范的标本制备03FNA解读与临床决策的对接04目录医学26年：细针穿刺细胞学解读查房课件各位临床、病理同道，大家好，我作为从事病理临床工作26年的医师，今天查房和大家系统梳理细针穿刺细胞学的诊断解读要点。我从入职至今经手超过3万例细针穿刺细胞学（下称FNA）标本，见证了这项技术从仅用于体表肿块诊断，发展到影像引导下深部病变诊断、术前分子分型检测的整个过程，也深知这项看似简单的技术，实际对操作者、解读医师的经验要求极高。今天我们由浅入深，从基础定位到临床应用，系统梳理FNA的解读规范。01细针穿刺细胞学的临床定位与核心特性1FNA的基本定义FNA是指采用22~25G细针穿刺进入病变组织，通过负压抽吸获得病变细胞成分，经制片染色后进行细胞形态学诊断的微创技术，区别于芯针穿刺组织学活检，FNA仅获取细胞成分，无法完整保留病变组织结构，这是其核心特点，也是其诊断局限性的来源。2FNA的核心临床价值结合我26年的临床经验，FNA的优势在临床实践中非常突出：1.2.1微创安全性高：操作仅需细针穿刺，术后仅需压迫5~10分钟，极少出现出血、感染等并发症，体表病变FNA可在门诊完成，无需住院，也几乎不会留下明显瘢痕，对美观影响极小。1.2.2诊断快速高效：常规FNA可在24小时内出报告，术中急诊FNA可在15分钟内获得初步结果，能够快速指导临床下一步诊疗决策。我刚工作时遇到一例82岁老年患者，左侧颈部多发淋巴结肿大，怀疑肺癌转移，当时患者身体条件差无法耐受开放活检，FNA半小时就给出了转移性腺癌的初步结果，当天就转去肿瘤科制定化疗方案，这种优势在急重症、高龄患者中尤其突出。2FNA的核心临床价值1.2.3医疗成本低廉：FNA的整体费用不到芯针穿刺活检的1/3，大幅降低患者的经济负担。1.2.4适用范围广：对于无法耐受手术、晚期肿瘤需要明确诊断的患者，FNA是首选的诊断途径。3FNA的适用范围与禁忌症3.1适用范围目前临床FNA的应用主要覆盖两类场景：第一是浅表病变，包括甲状腺结节、乳腺肿块、颈部/腋窝/腹股沟浅表淋巴结、体表软组织肿块、腮腺等头颈部浅表肿块，这也是FNA最常用的领域；第二是影像引导下深部病变，包括超声引导下肺外周结节、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结、肝脏、胰腺、肾脏肿块，CT引导下深部软组织肿块等，诊断准确率已经接近芯针穿刺。此外FNA还用于囊肿、积液的细胞学检查，以及术中快速判断肿瘤切缘是否残留。3FNA的适用范围与禁忌症3.2禁忌症FNA的绝对禁忌症极少，主要包括：严重凝血功能障碍（INR＞3.0，血小板＜50×10^9/L）未纠正者；怀疑病变为血管源性肿瘤（如颈动脉体瘤、血管瘤），穿刺可能导致大出血者，需谨慎选择。相对禁忌症包括穿刺路径周围有重要脏器、大血管无法避开者，需由经验丰富的医师操作。4FNA的固有局限性我必须强调，FNA不是万能的，其固有局限性需要所有临床医师明确：第一，仅能观察细胞形态，无法观察病变的组织结构、包膜侵犯、脉管侵犯等特征，因此对于部分需要依靠组织结构才能诊断的肿瘤（如滤泡性甲状腺癌、胃肠道间质瘤的恶性分级），无法仅凭FNA确诊；第二，取材不足的概率远高于芯针穿刺，当病变较小、位置较深、合并坏死囊性变时，容易出现假阴性结果；第三，部分病变良恶性细胞形态重叠度高，单纯细胞学难以区分。02FNA准确解读的前提：规范的标本制备FNA准确解读的前提：规范的标本制备明确了FNA的定位与局限后，我需要再强调，超过一半的FNA诊断误差都源于标本制备不规范，合格的标本是准确解读的基础，这部分环节需要穿刺操作者、病理技术人员共同把控。1取材后的即时处理规范2.1.1穿刺获得抽吸物后，需要立即进行推片，推片时动作要均匀轻柔，避免细胞过度挤压变形，涂片厚度以透过涂片能看清报纸字迹为宜，过厚会导致细胞重叠无法判读，过薄会导致细胞量不足。2.1.2穿刺获得的所有剩余抽吸物，必须全部留存用于制备细胞块，若需要进行免疫组化、分子检测，细胞块是最理想的检测材料。我近10年的临床数据显示，通过细胞块补充检测，能够将FNA的诊断准确率提高12%左右，这一步绝对不能省略。2.1.3对于合并囊性变的病变，必须先抽吸净囊液，再对囊壁实性部分进行重复穿刺，我2008年曾经遇到一例甲状腺囊性结节病例，第一次穿刺仅抽吸了囊液，涂片未见肿瘤细胞，报了良性病变，后续随访结节增大，再次穿刺囊壁实性部分，最终确诊为甲状腺乳头状癌，这个病例我一直印象很深，也提醒我们所有穿刺医师，囊性病变绝对不能只抽囊液。2常用染色的判读特点壹目前临床常用两种基础染色，各有优势，解读时需要结合两种染色的特点：肆2.2.3当形态学无法明确诊断时，需要加做免疫细胞化学染色，部分病例需要补充分子检测，帮助明确诊断。叁2.2.2HE染色：对细胞核的细节（如核沟、核内包涵体、核仁）显示清晰，适合上皮源性肿瘤的良恶性鉴别，是FNA诊断的基础染色；贰2.2.1瑞氏-吉姆萨染色：对细胞质颗粒、细胞背景成分（如黏液、淀粉样物质、坏死）显示清晰，适合鉴别造血系统肿瘤、软组织肿瘤；03FNA报告解读的规范思路与常见要点FNA报告解读的规范思路与常见要点在合格标本的基础上，我们需要遵循统一规范的解读思路，避免漏诊和过度诊断，接下来我结合26年的经验梳理核心要点。1遵循分级报告系统解读1目前国内外通用的FNA分级报告系统（以贝塞斯达系统为代表）已经非常成熟，所有报告都需要按照分级解读，不同分级对应不同的临床处理原则：23.1.1I级：标本无法诊断/细胞量不足，该分级提示本次取材没有获得足够的能够诊断的细胞成分，不能排除恶性病变，需要结合临床评估，重复穿刺或者手术活检；33.1.2II级：良性病变，提示细胞形态符合良性病变表现，恶性概率＜1%，临床可以定期随访观察；43.1.3III级：意义不明确的非典型病变/滤泡性病变，提示细胞存在轻度异型，不足以区分良恶性，恶性概率约5%~15%，需要重复穿刺或补充分子检测；53.1.4IV级：可疑恶性肿瘤，提示细胞形态高度提示恶性，但不足以确诊，恶性概率约60%~75%，一般建议手术活检或直接手术治疗；1遵循分级报告系统解读3.1.5V级：恶性肿瘤，提示已经可以明确诊断为恶性，恶性概率＞98%，可以直接指导后续治疗。2常见病变的FNA解读要点2.1浅表淋巴结FNA解读3.2.1.1反应性增生：核心特点为细胞多形性，可见不同分化阶段的淋巴细胞，免疫母细胞虽然体积大，但核仁规则，没有单一性克隆增生，我刚工作第一年，曾经把一例坏死性淋巴结炎的大量免疫母细胞误诊为恶性淋巴瘤，后续活检证实为良性病变，这个错误也提醒我们，反应性增生的异型细胞很容易导致假阳性，一定要抓住多形性这个核心要点；3.2.1.2转移性恶性肿瘤：核心特点为细胞成团分布，排列紊乱，核浆比明显增高，核异型性明显，结合患者既往肿瘤病史，加做免疫组化基本可以确诊；3.2.1.3淋巴瘤：核心特点为细胞单一性，均为同一分化阶段的淋巴细胞，核异型性一致，诊断淋巴瘤必须留取标本做流式细胞学检测，明确克隆性，不能仅靠形态诊断。2常见病变的FNA解读要点2.2甲状腺结节FNA解读甲状腺是FNA应用最多的领域，核心要点是抓住甲状腺乳头状癌的核特征：核沟、核内假包涵体、毛玻璃核，只要出现这三个特征中的两个，基本可以确诊，我经手的甲状腺FNA中，依靠核特征诊断的乳头状癌准确率超过95%；而对于滤泡性病变，因为FNA无法观察包膜和脉管侵犯，绝对不能直接诊断滤泡性癌，只能归类为III级或IV级病变，提示临床进一步处理。3FNA解读的常见陷阱与规避原则3.3.1假阴性陷阱：最常见的原因是取材不当，比如病变坏死仅抽到坏死组织、穿刺偏出病变、囊性病变仅抽到囊液，规避原则是：临床影像学高度怀疑恶性的病变，即使FNA报告良性，也要重复穿刺或者活检，不能放松警惕；013.3.3形态重叠陷阱：部分高分化癌细胞异型极小，部分良性病变细胞也会出现明显异型，单纯形态无法区分，必须依靠免疫组化、分子检测辅助诊断。033.3.2假阳性陷阱：最常见于反应性改变，比如桥本甲状腺炎的嗜酸性细胞、淋巴结反应性增生的免疫母细胞、放疗后的细胞异型，都容易被误诊为恶性，规避原则是一定要结合病史，必要时加做免疫组化辅助诊断；0204FNA解读与临床决策的对接FNA解读与临床决策的对接准确的FNA解读最终要服务于临床诊疗，我26年最深的体会就是，病理诊断永远不能脱离临床信息，临床医师提供的信息越详细，诊断的准确率越高。1不同分级报告的临床处理原则刚才已经提到了不同分级的恶性概率，对应的处理原则可以总结为：无法诊断者重复穿刺，良性者随访观察，非典型病变补充检测，可疑/恶性者积极手术或抗肿瘤治疗。2临床医师需要提供的核心信息我遇到过很多申请单仅写“颈部肿块待查”，没有年龄、病史、影像结果、既往史，这种情况很容易导致诊断偏差，临床医师申请FNA时必须提供：患者年龄、病变的位置大小、影像学BI-RADS分级，既往有没有恶性肿瘤病史、放疗史，这些信息对病理解读非常关键。比如同样是颈部淋巴结异形细胞，有肺癌病史的患者首先考虑转移，没有既往史的年轻患者首先考虑淋巴瘤，诊断思路完全不同。总结今天我们从临床