医学26年：成分输血适应症把握 查房课件

1成分输血的核心内涵与临床应用意义演讲人成分输血的核心内涵与临床应用意义01特殊临床场景下成分输血适应症的个体化调整02常用血液成分制品的适应症与禁忌症把握03成分输血适应症把握的常见误区规避04目录医学26年：成分输血适应症把握查房课件我从医26年，亲历了我国输血医学从全血输注为主到全面推广成分输血的整个转型过程，今天查房和各位年轻医师、规培医师一起梳理成分输血适应症把握这一核心临床问题。输血是一把临床双刃剑，适应症把握失当，不仅浪费宝贵的有限血源，还会给患者带来严重的不良反应甚至危及生命。接下来我们从基础概念到临床实践，由浅入深逐步梳理。01成分输血的核心内涵与临床应用意义1成分输血的基本定义成分输血是指将采集的全血通过物理、化学分离技术，制备成不同浓度、不同规格的单一血液成分制品，临床根据患者病情需要，遵循缺什么补什么的原则选择性输注的输血方式，是目前临床输血的标准方案。2成分输血的临床应用价值我刚参加工作的时候，临床还是以全血输注为主，早年曾遇到一位72岁合并慢性心衰的胃癌术后老年患者，当时患者Hb82g/L，我按照当时的经验给输了2单位全血，结果当天患者就出现了急性肺水肿，抢救了整整12小时才脱离危险，这件事给我留下了极深的印象，也让我切实感受到了全血输注的局限性。推广成分输血后，同样情况仅需输注2单位悬浮红细胞，容量仅为全血的一半，几乎不会增加心功能负担，类似不良反应发生率下降了80%以上。总结来看，成分输血的核心优势包括四点：一是实现一血多用，一份全血可分离出红细胞、血小板、血浆、冷沉淀，供给多名患者使用，最大化节约血源；二是治疗针对性强，缺什么补什么，疗效远优于全血输注；三是减少不必要成分输注，显著降低输血相关过敏、溶血、感染等不良反应风险；四是减少容量负荷，更适合老年、心功能不全等特殊人群。2成分输血的临床应用价值梳理完基础背景，接下来我们进入今天的核心内容：各类常用血液成分的适应症与禁忌症精准把握。02常用血液成分制品的适应症与禁忌症把握1红细胞制品红细胞是临床用量最大的血液成分，根据制备工艺不同分为不同类型，适应症各有区别：1红细胞制品1.1悬浮红细胞悬浮红细胞是临床最常用的红细胞制剂，去除了大部分血浆，保留了红细胞的携氧能力，适应症主要分为两类：①急性失血：包括创伤出血、手术出血、消化道大出血等各类急性出血导致的贫血，患者出现明显缺血缺氧症状，或Hb降至<80g/L，或Hb较基础值下降超过40g/L，考虑输注；②慢性贫血：各类原因导致的慢性贫血，经病因治疗无效，Hb<70g/L，且合并静息下缺氧症状如心悸、胸闷、呼吸困难、重度乏力影响生活时，考虑输注。特殊人群需要个体化调整阈值：合并冠心病、慢性脑缺血等重要脏器缺血性疾病的老年患者，可放宽输注阈值至Hb80~90g/L，以保证重要脏器氧供。上个月我管床的一位81岁冠心病患者，结肠癌术后Hb82g/L，静息下就反复发作心绞痛，冠脉已经没有介入干预指征，我们给输了2单位悬浮红细胞后，心绞痛未再发作，患者顺利出院，可见不能死卡数值，必须结合临床症状判断。1红细胞制品1.2辐照红细胞辐照红细胞是经过γ射线照射灭活了活性淋巴细胞的红细胞制剂，适应症主要针对输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）高危人群，包括：异基因造血干细胞移植患者、实体肿瘤放化疗后骨髓抑制患者、先天性免疫缺陷患者、宫内输血、新生儿换血治疗等。TA-GVHD一旦发生，死亡率超过90%，我工作第十年的时候曾碰到一例淋巴瘤化疗后骨髓抑制的患者，当时血库刚上线辐照设备，工作疏忽输了未辐照的红细胞，10天后患者出现发热、皮疹、肝肾功能损害，确诊TA-GVHD，最后没能救回来，这个教训我一直记到现在，所以这类高危人群一定要用辐照血液成分，绝对不能出错。1红细胞制品1.3洗涤红细胞洗涤红细胞是经过生理盐水反复洗涤，去除了99%的血浆和80%以上白细胞的红细胞制剂，适应症主要包括：对血浆蛋白过敏且需要输注红细胞的患者、自身免疫性溶血性贫血患者、合并高钾血症的肾功能不全需要输血的患者。2血小板制品临床常用单采血小板，适应症把握不能仅看计数，要结合病情：2血小板制品2.1血小板生成减少伴出血或高危出血风险这是血小板输注最常见的指征，对于骨髓抑制导致的血小板减少，无活动性出血的患者，预防性输注阈值一般为血小板计数<20×10^9/L；合并活动性出血的患者，需要维持血小板计数>50×10^9/L；需要进行侵入性操作或手术的患者，根据操作风险调整：浅表操作如腰椎穿刺、骨髓穿刺需要>50×10^9/L，深部操作如硬膜外麻醉、肝脏穿刺需要>80×10^9/L，颅脑手术、眼科精细手术需要>100×10^9/L。2血小板制品2.2血小板功能异常导致的活动性出血这类患者血小板计数往往正常，但功能存在障碍，包括尿毒症、先天性血小板无力症、药物诱导的血小板功能抑制，只要存在活动性出血，就需要输注血小板。三年前我管过一位维持性血液透析的尿毒症患者，消化道大出血，血小板计数175×10^9/L，常规止血方案无效，我们评估为尿毒症相关血小板功能异常，输注1个治疗量单采血小板后，出血当天就止住了，所以不能只看计数忽略功能评估。2血小板制品2.3血小板输注禁忌症这里要特别强调：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肝素诱导的血小板减少症（HIT），除非合并致命性颅内出血等紧急情况，否则严格禁止输注血小板，输注后会加重血栓形成，加快病情进展，这是年轻医生最容易踩的坑，一定要牢记。3血浆制品临床常用新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP），也是目前临床不规范使用最多的成分：3血浆制品3.1新鲜冰冻血浆FFP含有全部的凝血因子，适应症主要包括：①各种原因导致的多种凝血因子缺乏伴活动性出血，比如肝硬化失代偿期出血、肝癌破裂出血、DIC消耗性凝血病；②华法林抗凝过量导致的活动性出血或INR明显升高需要紧急逆转；③大量输血（24小时输注超过1倍自身血容量）导致的稀释性凝血功能障碍伴出血；④先天性凝血因子缺乏，没有相应重组凝血因子浓缩剂时补充使用。这里必须明确：FFP绝对不能用于补充白蛋白、扩容、提高免疫力，这些都是典型的不规范用法。我每年都能碰到基层转诊的患者，术后低蛋白就输FFP，连续输十几袋白蛋白也升不上来，反而增加了输血反应和病毒感染风险，这就是典型的适应症把握错误，既浪费血源又增加患者风险。3血浆制品3.2普通冰冻血浆普通冰冻血浆是FFP保存1年以上的制品，去除了不稳定的Ⅷ因子，其他稳定凝血因子含量正常，因此除不能用于先天性Ⅷ因子缺乏导致的出血外，其余适应症和FFP一致。4冷沉淀冷沉淀是FFP在4℃条件下融化后分离出的不溶性沉淀物，主要成分为纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF因子和纤维连接蛋白，适应症主要包括：①纤维蛋白原缺乏症：各种原因如DIC、肝硬化、大量输血导致纤维蛋白原<1.5g/L伴活动性出血，需要输注；产科大出血DIC时，纤维蛋白原下降速度快，目前指南推荐只要<2g/L就要尽早输注；②血友病A、血管性血友病，没有重组凝血因子浓缩剂时替代治疗；③伤口愈合不良合并纤维连接蛋白缺乏的患者，可以补充使用。去年我参与抢救一例完全性前置胎盘大出血的产妇，出血近4000ml，纤维蛋白原降到0.9g/L，我们及时输注10单位冷沉淀，纤维蛋白原很快升到2.1g/L，出血顺利止住，母子平安，这就是精准把握适应症的效果。以上是各类血液成分的通用适应症，临床实际工作中很多特殊场景，需要结合患者情况个体化调整，接下来我们梳理几个高频特殊场景的适应症把握要点。03特殊临床场景下成分输血适应症的个体化调整1外科围术期3.1.1红细胞输注：目前加速康复外科提倡限制性红细胞输注，指南明确推荐围术期Hb>70g/L、无明显缺血缺氧症状的患者，不推荐输注红细胞；仅合并冠心病等重要脏器缺血的患者，才放宽输注阈值至80~90g/L。3.1.2凝血功能异常输注：只有当PT/APTT延长超过正常参考值1.5倍，合并活动性出血时，才输注血浆，不推荐术前常规预防性输注。2产科大出血3.2.1产后大出血大量输血推荐红细胞、血浆、血小板按照1:1:1的比例配比输注，维持凝血功能稳定；当纤维蛋白原<2g/L时，尽早输注冷沉淀补充，这个方案目前已经让难治性产后大出血的抢救成功率提高了近30%。3造血干细胞移植术后3.3.1异基因造血干细胞移植术后血小板减少无出血的患者，预防性输注的阈值为<10×10^9/L，不需要提高阈值，过高的阈值只会增加血小板输注无效的风险，增加患者经济负担。4慢性贫血老年患者3.4.1不能仅根据Hb数值决定是否输注，必须结合患者耐受情况和临床症状：部分长期慢性贫血的老年患者，Hb60g/L都没有明显缺氧症状，可以先进行病因治疗，不需要输注；而部分合并严重冠心病的患者，Hb85g/L就可能出现心肌缺血，需要及时输注。梳理完临床应用要点，结合我26年的临床带教经验，年轻医生在适应症把握上还有几个共性误区需要重点规避。04成分输血适应症把握的常见误区规避1误区一：只要贫血就必须输红细胞很多年轻医生看到Hb低于正常就安排输血，实际上慢性贫血比如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，只要没有明显缺氧症状，首选病因治疗，不需要输注红细胞，只有药物治疗无效或急性失血才考虑输注。2误区二：血小板计数低就必须输忽略出血情况和禁忌症：无出血的稳定血小板减少，可以适当下调输注阈值，而TTP这类疾病本身就是输注禁忌症，绝对不能随意输注。3误区三：血浆可以补充营养、纠正低蛋白这是临床最常见的不规范用法，低蛋白血症补充白蛋白有专用的白蛋白制剂，扩容可以用晶体或人工胶体，完全不需要输注血浆，不仅达不到治疗效果，还浪费血源增加风险。4误区四：为了安全提前多输部分医生为了避免术后出血，术前提前预防性输注大量血液成分，实际上不必要的输注反而会增加免疫抑制、血栓形成的风险，不利于患者术后