医学26年：急性左心衰急救要点 心内科查房

1急性左心衰急救的前置认知：先识别再施救演讲人急性左心衰急救的前置认知：先识别再施救01特殊人群的急性左心衰急救要点：个体化施治是关键02急救现场的前置准备：团队协作是效率的核心03查房后的后续管理：预防复发才是长期治疗的核心04目录医学26年：急性左心衰急救要点心内科查房今天是周三心内科的常规查房日，我带着3名规培医生、2名进修医生刚查完12床的扩张型心肌病患者，走到17床门口就听见监护仪刺耳的报警声——78岁的慢性心衰急性加重患者张大爷突发端坐呼吸，家属在旁边急得直搓手。这是我从医26年里见过无数次的急性左心衰发作场景，结合刚才这个鲜活病例，今天就借着心内科查房的机会，跟大家梳理一遍急性左心衰急救的核心要点，都是我这些年在临床里摸爬滚打总结出来的实用经验。01急性左心衰急救的前置认知：先识别再施救急性左心衰急救的前置认知：先识别再施救急救的核心永远是“先判断、后行动”，很多年轻医生碰到突发喘憋的患者就慌了神，要么盲目给药要么延误时机，这恰恰是急性左心衰急救最忌讳的。结合我26年的临床经验，首先要明确：急性左心衰不是单一疾病，而是各种心脏疾病导致左心室射血功能急性下降、肺循环压力骤升的临床急症，快速识别是一切施救的前提。1典型临床表现的快速甄别大部分急性左心衰发作的患者都有明确的典型体征，我给大家总结过一套“30秒识别法”：1典型临床表现的快速甄别1.1呼吸系统症状优先观察患者会突然出现端坐呼吸，不能平卧，躺下就觉得胸闷憋气，必须坐起来才能稍微缓解；同时伴随呼吸急促，呼吸频率往往超过30次/分，口唇、指甲床发绀，严重的时候会咳出粉红色泡沫痰——这是肺泡毛细血管破裂的典型表现，碰到这种情况基本可以直接确诊急性左心衰。就像刚才的张大爷，发病前刚喝了小半碗粥，起身的时候突然喘不上气，家属扶他坐起来后，他指着自己的胸口说“像被石头压着”，这就是典型的端坐呼吸表现。1典型临床表现的快速甄别1.2循环系统体征的快速确认接诊时要立刻触摸患者的桡动脉，大部分患者会出现心率增快，往往超过120次/分，脉搏细弱；听诊肺部可以听到满肺的湿啰音，从肺底到肺尖都能听到，这是肺泡里充满渗出液的表现；同时患者会烦躁不安、大汗淋漓，皮肤湿冷，这是因为心输出量下降导致的外周循环灌注不足。2不典型表现的漏诊风险规避不是所有急性左心衰患者都有典型症状，尤其是老年患者、合并慢性阻塞性肺疾病的患者，很容易被误诊。我2019年碰到过一例82岁的李奶奶，平时有慢阻肺病史，这次发病的时候没有明显喘憋，只是觉得乏力、嗜睡，家属以为是老慢支犯了，送到急诊的时候已经出现意识模糊，查血气分析发现血氧分压只有52mmHg，BNP超过3000pg/ml，才确诊为急性左心衰。所以碰到老年患者出现不明原因的乏力、意识障碍、尿量减少，也要警惕急性左心衰的可能，不能只盯着呼吸道症状。02急救现场的前置准备：团队协作是效率的核心急救现场的前置准备：团队协作是效率的核心急性左心衰发作时，患者的病情变化极快，往往在几分钟内就会出现呼吸衰竭、心跳骤停，这时候单靠一个医生根本无法完成所有操作，必须建立清晰的急救团队分工。从我26年的查房和会诊经验来看，急救现场的准备工作可以概括为“3备1定”：1人员分工的固定流程我在科室里一直要求，碰到急性左心衰急救时，必须立刻明确4个岗位的责任人：1人员分工的固定流程1.1主责医师：负责整体决策由我或者值班的高年资医生担任，负责快速评估病情、下达急救医嘱，比如先给吗啡镇静还是先推呋塞米，什么时候需要启动无创通气。这里要提醒大家，主责医师不能同时做操作，要把精力放在病情判断和团队协调上。1人员分工的固定流程1.2责任护士：负责物品准备与给药由当班护士担任，负责快速准备急救物品：吸氧装置、监护仪、静脉输液器、急救药品盒（里面常备吗啡、呋塞米、硝酸甘油、西地兰等），同时负责核对药物剂量、记录生命体征。我刚当住院医的时候碰到过一次教训：2008年一次急诊会诊，当时团队没有固定分工，大家都抢着拿药，结果推注吗啡的时候没核对剂量，给了10mg（正常老年患者应该给3mg），差点导致患者呼吸抑制，后来我们科室就把急救药品的剂量贴在抢救车上，每次给药前都要双人核对。2.1.3规培/进修医生：负责记录与沟通负责记录患者的发病时间、用药时间、生命体征变化，同时和家属沟通病情，告知家属患者的病情和急救方案，避免家属慌乱。1人员分工的固定流程1.4辅助人员：负责环境整理比如拉起床帘、清理周围的杂物、联系检验科和影像科做紧急检查，保证急救现场安静有序。2急救物品的快速备齐我总结了心内科急性左心衰急救的“必备5件套”：吸氧装置（鼻导管、面罩、无创呼吸机）、静脉通路器材（留置针、输液泵）、急救药品、监护仪、除颤仪。每次查房前，我都会让规培医生检查抢救车的物品是否齐全，比如吗啡是否在有效期内、呋塞米的剂量是否正确，避免急救时掉链子。3核心急救流程的阶梯式实施：从基础干预到高级生命支持急性左心衰的急救不是一蹴而就的，需要按照病情严重程度阶梯式推进，我把它总结为“四步急救法”，从体位干预到有创通气，一步步升级救治措施。1第一时间的体位干预：快速减轻心脏负荷体位调整是最简单也是最有效的急救措施，没有之一。碰到急性左心衰患者，首先要让患者采取端坐位，双腿下垂，这样可以减少下肢静脉回流，减轻心脏的前负荷，同时让膈肌下移，增加胸腔容积，改善呼吸功能。这里要注意两个细节：第一，如果患者已经出现休克、血压低于90/60mmHg，不能采取端坐位，应该采取平卧位并抬高下肢，保证外周循环灌注；第二，对于不能耐受端坐位的患者，可以采取半卧位，角度调整到45度左右，尽量减轻患者的痛苦。刚才的张大爷，我们刚把他扶起来坐好，他的呼吸就稍微平稳了一点，这就是体位干预的效果。2氧疗与呼吸支持的分层选择氧疗的核心目标是维持血氧饱和度在95%-100%之间，避免组织缺氧，根据患者的病情严重程度，选择不同的氧疗方式：2氧疗与呼吸支持的分层选择2.1鼻导管吸氧：轻度缺氧患者的首选如果患者的血氧饱和度在90%以上，呼吸频率小于30次/分，可以采用鼻导管吸氧，流量调整到4-6L/min，这样可以提高肺泡内的氧浓度，改善缺氧症状。2氧疗与呼吸支持的分层选择2.2面罩吸氧：中度缺氧患者的选择如果患者的血氧饱和度在85%-90%之间，呼吸频率超过30次/分，可以采用面罩吸氧，流量调整到6-10L/min，这种方式可以提供更高的氧浓度，但是患者可能会觉得口干，要注意补充水分。2氧疗与呼吸支持的分层选择2.3无创通气：重度缺氧患者的救命措施如果患者经过鼻导管或面罩吸氧后，血氧饱和度仍然低于90%，或者出现二氧化碳潴留，就要立刻启动无创通气。我一般推荐使用双水平气道正压通气（BiPAP），吸气压力调整到10-15cmH₂O，呼气压力调整到5-8cmH₂O，这样可以打开塌陷的肺泡，减少肺泡渗出，改善呼吸功能。2021年我碰到过一例慢阻肺合并急性左心衰的患者，当时他的血氧饱和度只有82%，呼吸频率35次/分，我们立刻给他上了无创通气，15分钟后血氧饱和度就升到了94%，避免了气管插管。这里要注意，无创通气的禁忌症包括休克、意识障碍、面部外伤，碰到这些患者要直接准备气管插管。3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药药物治疗是急性左心衰急救的核心，我按照临床使用的优先级，把常用药物分为5类，给大家梳理一下使用要点：3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药3.1镇静镇痛药物：第一时间缓解患者烦躁急性左心衰患者往往会因为胸闷憋气而烦躁不安，烦躁会进一步增加心肌耗氧量，加重病情，所以第一时间要给镇静镇痛药物。首选吗啡，3mg静脉推注，10分钟后可以重复一次，最大剂量不超过10mg。这里要注意禁忌症：呼吸抑制（呼吸频率小于12次/分）、休克、严重肝肾功能不全的患者不能使用。老年患者要减量，比如80岁以上的患者，首剂只给2mg，避免呼吸抑制。刚才的张大爷，我们给他推了3mg吗啡后，不到5分钟就安静下来了，呼吸频率也降到了28次/分。3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药3.2利尿剂：快速减轻容量负荷利尿剂是急性左心衰急救的基石药物，首选呋塞米，首剂40-80mg静脉推注，15分钟后可以观察尿量，如果尿量没有明显增加，可以加倍给药。合并肾功能不全的患者，可以改用托拉塞米，剂量调整为20-40mg静脉推注。这里要注意两个细节：第一，利尿剂不能用于低血压患者，否则会加重休克；第二，使用利尿剂后要注意监测电解质，避免出现低钾血症。2015年我碰到过一例急性左心衰患者，使用呋塞米后出现了低钾血症，导致室性心律失常，后来我们及时补钾才纠正过来。3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药3.3血管扩张剂：降低心脏前后负荷血管扩张剂可以扩张动脉和静脉，降低心脏的前后负荷，改善心功能，常用的药物有硝酸甘油和硝普钠。硝酸甘油的使用方法是先舌下含服0.5mg，然后静脉滴注，初始剂量为5μg/min，每5-10分钟调整一次剂量，最大剂量不超过200μg/min。硝普钠的作用更强，但是需要避光，初始剂量为0.5μg/(kgmin)，逐渐调整剂量，最大剂量不超过10μg/(kgmin)。这里要注意：收缩压低于90mmHg的患者不能使用血管扩张剂，否则会导致休克加重；使用硝普钠时要监测血压和血氧饱和度，避免出现氰化物中毒。3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药3.4正性肌力药物：提升心输出量正性肌力药物适用于低血压合并急性左心衰的患者，常用的药物有多巴胺和左西孟旦。多巴胺的初始剂量为2-5μg/(kgmin)，可以逐渐增加剂量，但是最大剂量不超过20μg/(kgmin)，大剂量使用会增加心肌耗氧量，导致心律失常。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，不会增加心肌耗氧量，而且可以改善心肌舒张功能，我个人更推荐使用左西孟旦，初始剂量为12μg/kg静脉推注，然后以0.1μg/(kgmin)的速度静脉滴注，持续24小时。2018年我碰到过一例急性心梗合并左心衰的患者，血压只有85/50mmHg，使用多巴胺后出现了室性早搏，改用左西孟旦后，血压逐渐升到了100/60mmHg，心律失常也消失了。3药物治疗的精准选择：按阶梯给药，避免盲目用药3.4正性肌力药物：提升心输出量3.3.5洋地黄类药物：晚期使用，避免早期给药洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，但是不能早期使用，因为急性左心衰发作早期，心肌处于缺血缺氧状态，使用洋地黄类药物会加重心肌损伤，增加心律失常的风险。一般建议在急性左心衰发作24小时后，再使用西地兰，首剂0.4mg静脉推注，24小时后可以再给0.2mg。这里要注意：低钾血症、肥厚型心肌病的患者不能使用洋地黄类药物。4有创通气的指征与操作要点如果患者经过无创通气后，病情仍然没有改善，出现意识障碍、呼吸暂停、血氧饱和度持续低于85%，就要立刻启动有创通气，也就是气管插管接呼吸机辅助呼吸。我总结了有创通气的4个指征：①呼吸频率超过35次/分；②血氧饱和度持续低于85%；③出现意识障碍；④血气分析提示pH<7.2，PaCO₂>60mmHg。碰到这些情况，不要犹豫，立刻联系麻醉科进行气管插管，避免心跳骤停。2012年我碰到过一例急性左心衰患者，当时我们给他上了无创通气，但是血氧饱和度还是降到了80%，立刻联系麻醉科插管，插管后患者的血氧饱和度很快升到了98%，后来在ICU治疗了7天就转回了心内科。03特殊人群的急性左心衰急救要点：个体化施治是关键特殊人群的急性左心衰急救要点：个体化施治是关键不同的患者基础疾病不同，急性左心衰的急救方案也要有所调整，我在临床中碰到最多的特殊人群有三类，给大家分享一下我的经验：1老年心衰患者的急救：兼顾基础病与用药安全老年患者往往合并多种基础疾病，比如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全，用药的时候要特别谨慎：①吗啡的剂量要减半，避免呼吸抑制；②利尿剂的剂量要适当调整，避免出现电解质紊乱；③血管扩张剂的初始剂量要减半，避免出现低血压。比如85岁的王大爷，合并慢性肾功能不全，急性左心衰发作时，我们给他用了呋塞米40mg静脉推注，同时监测肾功能和电解质，避免出现高钾血症。2慢阻肺合并左心衰的患者：鉴别心源性与肺源性哮喘慢阻肺合并左心衰的患者，很容易出现心源性哮喘和肺源性哮喘的混淆，我总结了一套鉴别方法：①病史：慢阻肺患者平时有慢性咳嗽、咳痰病史，而左心衰患者平时有慢性心衰病史；②痰液：心源性哮喘的痰液是粉红色泡沫痰，而肺源性哮喘的痰液是白色泡沫痰；③血气分析：心源性哮喘患者的BNP明显升高，而肺源性哮喘患者的BNP正常；④治疗反应：心源性哮喘患者使用利尿剂后症状会明显缓解，而肺源性哮喘患者使用支气管扩张剂后症状会明显缓解。2020年我碰到过一例慢阻肺合并左心衰的患者，一开始被误诊为肺源性哮喘，用了支气管扩张剂后症状反而加重，后来查BNP发现超过4000pg/ml，才确诊为心源性哮喘，调整治疗方案后患者很快好转。2慢阻肺合并左心衰的患者：鉴别心源性与肺源性哮喘4.3肾功能不全合并心衰的患者：利尿剂效果差时及时启动血液滤过肾功能不全的患者，肾脏对利尿剂的反应性下降，常规使用利尿剂往往效果不佳，这时候要及时启动血液滤过，也就是床旁CRRT治疗。血液滤过可以快速清除体内多余的水分，减轻心脏负荷，同时可以纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。2017年我碰到过一例尿毒症合并急性左心衰的患者，使用呋塞米80mg静脉推注后，尿量只有100ml，我们立刻给他做了床旁CRRT治疗，4小时后患者的体重下降了3kg，胸闷憋气的症状明显缓解。04查房后的后续管理：预防复发才是长期治疗的核心查房后的后续管理：预防复发才是长期治疗的核心很多年轻医生认为，急性左心衰患者病情平稳后就没事了，其实不然，后续的管理直接关系到患者的复发率和生存率。结合我26年的临床经验，后续管理主要分为三个部分：1病情平稳后的过渡治疗患者病情平稳后，要及时调整治疗方案，比如从无创通气转为鼻导管吸氧，从静脉给药转为口服给药。这里要注意β受体阻滞剂的使用，急性左心衰发作后，患者的心率往往增快，病情平稳后要逐渐滴定β受体阻滞剂的剂量，比如从美托洛尔6.25mg每日两次开始，逐渐增加到目标剂量，这样可以改善心肌重构，降低复发率。2出院前的健康指导出院前要给患者和家属详细讲解健康指导的要点，我总结了“四限一监测”：①限盐：每天的盐摄入量不超过5g，避免吃腌制食品；②限水：每天的饮水量不超过1500ml，避免喝浓茶、咖啡；③限活动：避免剧烈活动，逐渐增加活动量；④监测体重：每天早上起床后测体重，如果体重在3天内增加超过2kg，说明体内水分过多，要及时增加利尿剂的剂量；⑤规律服药：按时服用降压药、利尿剂、β受