医院不良事件管理系统

1.目的

1.1界定医院各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定

上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损

失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。

1.2建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和

来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。

2.定义

2.1不良事件：医院意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。包括以下4种：

2.1.1警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1,1.1与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；

2.1.1.2与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；

2.1.1.3错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。

2.1.2其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1.2.1严重输血反应；如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。

2.1.2.2严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。

2.1.2.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良

后果或/或引起医疗纠纷。

2.1.2.4手术前后诊断明显不符,

2.1.2.5麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果

和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.6治疗后出现的严重并发症.

2.1.2.7感染性疾病爆发。

2.1.2.8严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.9环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件•、辐射源泄漏、

火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/

或引起纠纷。

2.1.2.10刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10

万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤.

2.1.3轻度不良事件：是指除警讯事件、其他重大不良事件、接近差错（见1D以外的不良事件•，包括轻

度的医疗差错，但不仅仅局限于此。

2.1.4接近差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误,但错误到达病人之前就被发

现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务。

Z警讯事件\滇他重大不良事脩整度不良事存\/

接近差错1二：不良事件:

严束医疗差错中度医疗差错轻度医疗差错

、—.7

注：医疗差错•：病人接受医疗护埋服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现和

纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务，称为医疗差错。

3.上报程序及处理流程

3.1警讯事件及其他重大不良事件

3.1.1发生医院所界定的警讯事件及其他重大不良事件时，首先抢救病人和受伤人员，妥善保存有可能是

引发事件的所有物品和/或现场，如各种使用过的器械、使用过的药品及包装、输血袋及输血器械、

被污染水、怀疑引起中毒的食物等。

3.1.2事件发生时，当事人或当值班工作人员应在10分钟口头/报告到本病区主任及部门主任、行政总值

班；紧急和/或特别严重事件可直接上报分管院长。部门主任和/或行政总值班在得到报告的第一时

间与事发病区/科室/部门密切协调合作，共同负责初步了解事件发生的原因，估计可能造成不良后

果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措施，防止和最大限度减少事件造成的损害。相关部

门主任或二线值班医师（非正常上班时间）或行政总值班根据对事件严重程度的判断，在适当的时

间报告分管院长。对非常严重的事件，由质管部常务副主任和/或分管院长负责在适当的时间报告

总裁。涉及刑事的事件请示分管院长后，报政府执法部门。（可参照附件1“不良事件严重结果评

估表”来确定警讯事件及其他重大不良事件的严重程度）

3.1.3当事人在事件发生后通过OA网络上报（程序见后）。

3.1.4事件发生后，医院的任何人及部门必须无条件地配合负责处理该事件的主管职能部匚对事件的调

查、分析和处理；必要时由总裁/分管院长亲自或其指定的授权人负责组织专项调查小组，由调查

小组全权调查及处理后续工作。

3.1.5涉及该事件的职能部门或事件调查小组要全面、客观地收集事件的所有资料和信息，并与国家法规、

行业惯例、医院制度规程像比较，必要时请相关政府部门协作检测重要物证。

3.1.6涉及该事件的职能部门要在•周之将调查分析报告及处理情况向医院分管院长和质管部做书面报

告，必要时由质管部常务副主任和/或分管院长向总裁汇报。

3.1.7医院“不良事件管理领导小组”组长根据不良事件的具体情况指派相关职能部门上报政府行政管理

部门。

3.2轻度不良事件及接近差错

当该类不良事件发生时，当事人要及时处理并报告质控小组组长或副组长，根据需要口头/上报职能部

门主任及质管部以协助处理，力将可能导致的伤害降至到最低：同时也应按程序上报。

3.3所有不良事件的登记和网络报告程序

3.3.1不良事件的登记

3.3.1.1医院各涉及临床部门/科室均需建立并保存《不良事件登记本》，当医疗护理服务过程中任何环节出

现不良事件时，都要进行记录。《不良事件登记本》根据不良事件的定义分为四个栏目，即警讯事

件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错。

3.3.1.2科室/病区主任或其指定人在《不良事件登记本》中的“瞥讯事件”或“其它重大不良事件”栏目

中记录事件发生的日期时间、简要经过、原因分析及处理结果：

3.3.1.3对病人未造成明显身体伤害和/或投诉的轻度医疗差错或接近差错，由差错发现人或当事人在《不

良事件登记本》中的“转度不良事件”或“接近差错”栏目中填写事件发生的日期时间、详细的事

件过程、原因分析、对病人的影响、处理过程和病人恢复情况等容记录。

3.3.1.4涉及安保、医疗设备安全及其他与安全紧密联系的部门/科室也需建立并保存《不良事件登记本》，

并按要求登记各类不良事件。

3.3.2不良事件的网络上报

3.3.2.1对警讯事件、严重不良事件及轻度不良事件，由当事人在事发12小时通过0A网络中“工作流”

栏目中的“新建工作”项目，填写《不良事件报告表》上传至相应职能部门（医务部/护理部/服

务部等）。职能部门主任在该表中确定导致事件的原囚，并填写处理和改进意见后，在事件发生

24小时由0A网络上传到质管部。

3.3.2.2对接近差错，由各质控小组组长或其指定人汇总一周之的接近差错，在0A网络中“工作流”栏

目中的“新建工作”项目，分别填写《不良事件报告表》上传至职能部门，职能部门主任在各表

中填写处理和改进意见后于当周上传至质管部。

3.3.23任何员工一旦发现任何不良事件均需记录并根据严重程度按以上程序报告。若当事人隐瞒不报

时，所属的质控小组组长和副组长都有责任按以上程序上报。

4.医院不良事件的质量改进

4.1质管部在收到医院不良事件的个例报告后需与涉及该事件的职能部门共同对事件发生的原因、过程进

行调查、分析，帮助制定整改方案：质管部需每月对全院上报的各种不良事件进行统计、分析、总结、

报告。警讯事件必须有根本原因分析。

4.2当质管部根据质量改进的原则和方法对数据进行分析后发现不良事件有明显或严重的趋势时，需根据

分析结果确定最佳改进重点，并根据需要对流程进行改进，以防止或减少类似事件的再次发生；并将

分析结果、改进计划、改进措施、改进效果等相关信息，按照质量改进与病人安仝的相关制度通报、

上报审批。

5.管理医院不良事件的注意事项

5.1奖励上报，惩罚不报：医院倡导“鼓励上报不良事件”的氛围，凡发生或发现涉及任何人的任何不良

事件，以及任何有潜在危害的事件，鼓励员工、病人及家属上报；对不良事件的处理应当从医院运作

系统方面查找原因、改进流程，而不是以单纯惩罚个人为解决问题的主要手段。为建立鼓励上报的机

制，医院建立“不良事件上报专项奖励“，由质管部根据上报的统计每季度一次奖励积极上报的相关

科室和个人。对任何隐瞒不良事件、不报告者及其相应科室采取重罚措施。

5.2及时上报，组织补救：对员工进行不良事件报告流程的培训，一旦发生不良事件，相关人员和科室/

部门应按规程要求上报，并当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。

5.3协调一致、客观公正：对医院不良事件的调查、分析、处理的过程，各部门/科室要协调一致，密切配

合，做到客观公正，对事不对人，最终目的是改进医疗质量和安全。

6.参考资料

JCI医院评审标准，第四版QPS.6-8

7.附件

7.1不良事件上报流程

7.2不良事件严重结果对照表

7.3不良事件报告表

附1：不良事件.上报流程

不良事件事发区

根据定义及

程度表判断事件

的严重程度

警讯事件

其他重大不良事件

若为

刑事

事件及时处理并报告科室主

任/护士长，根据需要请

抢救病人事发10分钟内口头/电话

职能部门主任或质管部

和受伤人报告科室/部门主任或二

协助处理

员，妥善线值班（非正常上班时

间）、行政总值班

保存物证事态

和/或现场严重时

接

根据近

协调合作，

轻度

差

事件的错

采取紧急补救措施不良

严重程度

事件

当事人于事发12小时内

每周由质控小

网报至职能部门主任

（若当事人不报，科室极严重组组长或其指

主任有责任上报）定人汇总当周

事发12小时内的接近差错，

0A网报至职能

OA网报到职能

部门主任，事

部门，职能部

发24小时内报

签署改进意见后，由质管部副主任门主任上传到

如事件一至质管部

事发24小时内网报或分管院长质管部

极严重

至质管部及时上报总经理

附2：不良事件严重结果对照表

不良事件严重结果对照表

极轻微/（1

严（5分）重度（4分）中度（3分）轻度（2分）分）

无伤害

病病人因非疾病因1、病人因非疾病因素造成器官病人因非疾病因素造成病人因非疾病因素病人虽发

A素或医疗差错导缺失、严重缺损、明显畸形器官缺失、大部分缺损、导致具他明显的人生意外事

致死亡情形之一，有严重功能障碍，畸形情形之一，有严重功身损害，需：件，但未造

可能存在特殊医疗依赖，或能障碍，可能存在一般医1、增加额外的治成任何伤

生活部分甚至大部分不能自疗依赖，生活能自理的。疗、护理；害也无需

理的：2、延长住院时间；额外的治

2、有以下状况的：3、转至其他医院治疗、护理

1）手术部位或病人身份错误：疗

2）器械或物品窗置体需手术移

除；

3）输血相关之溶血反应；

4）病人走失（如儿童、心智障

碍者等）；

5）对病人发生身体攻击或语言

恐吓或威胁事件，而需外部

力量或警察介入

员1、因意外导致员1、因意外导致员工永久性伤1、因意外导致员工需只需紧急处置，无其未造成任

工工死亡；害；额外医疗处置，并且他后遗症何伤害

2、员工自杀；2、二名员工住院；暂时无法工作；

3、三名以上员工3、三名以上员工因病需停止工2、二名员工因意外无

住院作法工作

访1、访客死亡；二名访客住院二名访客需额外医疗处仅需评估，无须额外不需要任

客2、二名以上访客置，但不需住院医疗处置何评估或

住院处置

服完全终止主要的服务停止，如手术室停止部分服务不完全服务效率低服务未受

务作业等影响

财因意外导致财务因意外导致财物损失估计在10因意外导致财务损失在财务损失在2万元以无财务损

务损失估计超过25万-25万10万以下2万元（含）下失

万以上以上

环1、有毒物质外泄1、有毒物质外泄，但未发生中1、非毒性物质外泄,需非毒性物质外泄，不危害解除

境导致中毒事毒事件；外部协助；需外部协助

件；2、火警需外部支援2、火警初期即已控制

2、火警需撤离

附3：不良事件报告表

不良事件报告表

,不作为病历或员£档案的二部分系列号：

A.受害人资料（由报告人填写）

1.性别:□男□女12.：）.住院号：14.入院日期：

5.病区，床号年龄临床诊断

6.□住院病人口门诊病人口来访者□其他（请说明）

7.若受害人为员工，请填写工号；职位；所属科室/部门；

B.不良事件情况（由报告人填写）

8.事件发生日期、时间：报告日期、时间：

9.事件发生场所：口病房口洗手间口护士站口医生工作站口走道口治疗间口其它（请说明）

10.在场相关人员或相关科室：

11.报告人（可匿名）联系方式（选择性填写）：

12.事件经过（可另加附页）：

13.事件程度：□警讯事件□其他重大不良事件口轻度不良事件口接近差错|定义见备注

C.不良事件类别（报告人填写）

1.信息传递错误事件;7.医疗技术检查事件：16.手术室相关事件：

□医师、护士、医技判定意见错误□检查人员无资质□病人术前准备不规

□医嘱错误（除药品外，口头及书面）□标本丢失或弄错标本□麻醉问题/伤害

□系统故障□试剂管理不当□异物置留于病人体

□其它传递方式错误□迟报、漏报、错报结果等□手术当天重返手术室

□其他，___________□其他：___________□非计划器官摘除

□非计划器官修补

2.药品缙误事件：8.基础护理事件□严重并发症

□医师未注明药品名称或名称错误□误吸、误咽处理不及时□其他：_______________

□医师未注明药品用法或用法错误□未按医嘱禁食/禁水

□医师未注明药品用量或用量错误□约束不当、17.医护安全事件

□医师未注明药物规格或规格错误□烧烫伤事件□针刺

□医师开错给药对象O院压疮□锐器刺伤/割伤

□处方医嘱缺项□其他：___________□接触化疗药导致损害

□药物配伍禁忌□传染病职业暴露

□护士转抄医嘱错误9.病人跌倒事件□其他：_______________

□护士给药对象错误□病人跌倒/滑倒

□护士给药品种错误□其他：___________18.未授权出院事件

□护士给药剂量错误□病人欠费逃跑

口护士给药途杼错误10.营养与饮食事件□病人对治疔和服务不满意自行离院

□护士给药时间或频率错误□饮食类别错误□病人不听医师劝阻自行出院

□护士重复给药或漏给药□其他：_______________

□药房审核调配错误11.物品运送事件：

□药房配置药品错误□延迟、遗忘19.未作为不良事件处理

□药房配送药品错误□丢失、破损□医疗护理工作中已发现问题，但未

□药房配送时间错误□未按急需急送及时处理及报告，导致不良后果加重等

□药房发放错误□品种规格错误.事件

□供应商供应药品外观质量异常□其他：______________

□药房药品外观质量异常20.消防安全事件

□科室药品外观质量异常12.方法/技术错误事件：□火灾

□购进假药、劣药□灭菌/消毒错误□火警

□其他：___________□其他：______________□气体泄漏

□其他：_______________

4.输血事件：13.放射安全事件：

□输血延迟□放射线泄露21.安保事件

□交叉配血不当□放射性物品丢失□自杀倾向

□血液储存不当□未行防护□病人攻击员工

□其他：___________□误照射□员工攻击病人

□造影剂反应□病人间殴斗

5.设备器械使用事件□病人准备不规等□偷盗

□设备故障□其他：______________□个人财物丢失

□使用不当□其他：____________

□其他：___________14.诊疗记录事件

□诊疗记录丢失22.其它事件

6.导管操作事件□未按要求记录、□非以上不良事件

□静脉点滴漏/渗□记录容失实或篡改

□导管脱落□无资质人员书写记录等

□导管断裂□其他：____________

□导管堵塞

□连接错误15.知情同意事件：

□其他：___________□容告知不准确

□未行知情告知

□未告知先签字同意

□告知与书面记录不一致

□未行签字同意等

D.事件的紧急处理及分析（报告人填写）

导致事件的可能原因

事件的紧急处理

E.导致事件的原因（由职能部门主任填写）

A.来自病人的因素B.来自员工的因素：C.安全用具/设备

□A.1事件发生前精神状态□B.1没有寻求必要的帮助□C.1设备故障

□.A1.1困惑/无方向□B.2员工的胜任力□C.2使用设备不恰当

□A.1.2焦虑的□B.3没有照看病人□C.3系统故障

□.A1.3头晕模糊/旗痫□.B4人力不足□C.4其他__________

□A.1.4被镇静的□B.5缺乏交流D.其他因素

□.A1.6虚弱□.B6制度规程不清晰□D.1语言障碍

□A.2缺乏知识□B.7没有遵守制度规程标准□D.2疏忽

□A.3缺乏教育□B.8其他_________________□D.3呼叫器故障

□A.4社会心理的□D.4资源不到位

□A.5其他___________□D.5缺乏合作

□D.6其他___________

F.相应职能部门主任意见

事件程度：口警讯事件□其他重大不良事件□轻