临床消化内科急性胆囊炎护理查房

急性胆囊炎护理查房科室：

主讲人：疾病相关知识病例介绍护理诊断及护理措施健康教育目录C

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S0204Part01疾病相关知识急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而

引

起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发

性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。在我国，位居急腹症患者第2位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。本病多见35～55岁

的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次

妊娠的妇女约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；

5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。定义胰液

反流细菌创伤结石口

起病常见①饱餐后、②进食油腻食物后，③或在夜间发作。口

主要症状①右上腹阵发性绞痛、疼痛常放射至右肩部，②伴有恶心、呕吐。③后期表现发热④早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症

导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。⑤多见于肥胖、中年以上、经产妇临床表现墨菲氏征的检查方法是，患者平卧位，双下

肢屈曲，医生以左手掌平放于患者右胸下部，

以拇指指腹勾压于胆囊点处，其余各指放在

肋骨上，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过

程中，发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的

拇指，即可引起疼痛，此即为胆囊触痛，如

果患者因剧烈疼痛而导致吸气终止，则呈墨

菲氏征(+)。所以墨菲氏征(+),一般多见于

急性胆囊炎。

体征

①右上腹压痛②反跳痛③肌紧张④Murphy征阳性。急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发

性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。结石

约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。细菌

定义

胰液反流在我国，位居急腹症患者第2位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。本病多见35～55岁

的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次

妊娠的妇女创伤口

起

病

常

见

①饱餐后、②进食油腻食物后，③或在夜间发作。口主要症状①右上腹阵发性绞痛、疼痛常放射至右肩部，②伴有恶心、呕吐。③后期表现发热④早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症

导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。⑤多见于肥胖、中年以上、经产妇临床表现墨菲氏征的检查方法是，患者平卧位，双下

肢屈曲，医生以左手掌平放于患者右胸下部，

以拇指指腹勾压于胆囊点处，其余各指放在肋骨上，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过

程中，发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的

拇指，即可引起疼痛，此即为胆囊触痛，如

果患者因剧烈疼痛而导致吸气终止，则呈墨菲氏征(+)。所以墨菲氏征(+),一般多见于

急性胆囊炎。①右上腹压痛②反跳痛③肌紧张④Murphy征阳性。体征辅助检查1.实验室检查(1)

血常规

85%的病人白细胞计数轻度增高，中性粒细胞增多。如白细

胞计数超过20×109/L,

并有核左移和中毒性颗粒，则可能

是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。2.

影像学检查(1)

B型超声

B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，

首选(2)X线检查近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎

或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。(3)CT

检查

胆囊周围出现晕圈，是急性胆囊炎最具特征性的征象。(4)MRI:

囊壁纤维化、胆囊壁缺血，胆囊周围肝组织水肿，胆囊周围

脂肪堆积。胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可以见到胆囊结石。肝胆管结石B超检查：胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可以见到胆囊结石

胆襄结石胆总管结石诱因：多以食用油腻食物为诱因疼痛：突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，疼痛呈

现放射性，可向右肩胛部放射。体征：右上腹压痛、肌紧张和墨菲斯征阳性，少数可见黄疸，胆囊区可有轻度压痛和叩击痛诊断胆襄管结石(1)非手术疗法急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也

可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、胃肠减压、补液、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛：常用的有阿托品、654-2使用广谱抗生素、如庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、先锋霉素等；维生素K,

以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大

多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。(2)手术治疗：胆囊切除术治疗原则↓

i黑Z0e

d入院诊断：

急性胆囊炎现

病

史

：缘于入院前2天无明显诱因出现中、右上腹疼痛，未向他处放

射

，感腹胀明显，伴恶心，呕吐，无发热，门诊查中上腹CT:1.

肝内多

发低密度灶伴多发致密影，肝边缘波浪样改变，建议进一步检查。2.肝

周积液。3.胆囊炎症，局部肝内胆管、肝总管、胆总管扩张。4.胰腺实

质萎缩。急诊予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛较前患者，半天前

患者再发腹痛，性质同前，遂再次就诊我院，急诊拟“急性胆囊炎”收

住入院。发病以来，精神紧张，食欲减退，小便正常，大便正常，体重

无明显改变。病例介绍主诉：以“腹痛2天”为主诉入院。基本信息

姓名唐xx

床号

42

性别女

年龄

56岁既往史：

3年前于外院确诊“原发性肝癌(多发伴淋巴结转移)乙型肝

炎肝硬化”,行多次射频消融术；有高血压病史多年，规则口服药物治疗，

血压控制情况不详。否认结核等慢性传染病史，否认冠心病、否认糖尿

病等病史；无其他手术史、外伤史；无输血史；无药物食物过敏史；预

防接种史不详。个人史：出生于原籍，无地方病居住史，无不良嗜好。无放射性、毒性

物质长期接触史，无疫水疫区接触史。无冶游史。初潮年龄14岁，周期28-30天，经期5-7天，绝经后阴道无异常流血流液。

已婚已育，爱人及子女均体健。病例介绍家族史：父亲健在；母亲健在。家族中未发现传染病、遗传性、出血性

疾病及类似疾病患者。体格检查：

T:36.7℃

P:82次/分R:22次/分BP:109/65mmHg,神志清楚，急

性面

容

，表情痛苦，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽轻度黄染，未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温

度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。巩膜轻度黄染，

结膜无苍白，中、右上腹压痛，可疑反跳痛，莫菲征阳性，

未扪及腹内

包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力

正常。病例介绍肝胆囊

胃胰腺小肠1.急性胆囊炎2.肝恶性肿瘤(多发伴淋巴结转移)3.

乙肝后肝硬

化4

.

高血压5

.胰腺萎缩患者老年女性，以“腹痛2天”

为主诉入院。入院查体中、右上

腹压痛，可疑反跳痛，莫菲征阳

性，结合门诊CT结果，目前考虑

“急性胆囊炎”可诊断。入院后的诊断肝胆囊胃胰腺小肠入院后完善各项相关检查，治疗

上继续"奥硝唑100ml

q12h+头孢1g

bid”

抗感染○

止痛、补液支持等治疗入院后的治疗19:21分入院时T:36.7℃

P:82次/分

R:22次/分BP:

109/65mmHg,予以二级护理、清淡饮食，治疗上予以消炎、抗

感染。20:06分患者诉腹痛难忍，遵嘱予以强痛定0.1g肌注。21:11分腹痛症状未缓解，遵嘱予以杜冷丁0.1g肌注后症状

较前缓解。辅助检查：白细胞7.34×10^9/L

,中性粒细胞百分比81.90%

个，血红蛋白93g/L↓,血小板319×10^9/L

,全程C-反应蛋白67.790mg/L

个；血浆D-二聚体测定(D-Dimer):3.44mg/

L

个治疗经过09-21各项肝功能指标异常09-21常规生化全套检查：

谷丙转氨酶100U/L个，谷草转氨酶327U/L个，碱性磷酸酶880U/L个，Y

谷氨酰转肽酶463U/L

个，总胆红素89.54umol/L个，直接胆红素60.88umol/L

个，

间接胆红素28.66umol/L个，白蛋白37

.0g/L↓,白球比例

0.93

↓,空腹血糖9.72mmol/L个，钠135.7mmol/L↓,

尿

素氮2

.47mmol/L↓,

肌酐32

.3umol/L↓,

乳酸脱氢酶431U/L

个，肌酸激酶同工酶36.7U/L个；降钙素原定量：0.250ng/mL

个；淀粉酶测定(血)[速率法]、粪便常规、尿常

规：正常。治疗经过01:12分患者诉腹

痛

，间苯三酚80mg+5%GS

静滴后症状稍缓

解01:57分T:39.2℃

,予以安痛定2ml肌注后，复测39.0℃,02:10BP:139/103mmhg

P

137次/分患者诉气促，予以心

电监护，

一级护理，鼻导管吸氧3L/min。10:00体温降至37.3℃14:00

体温36.5℃04:00-16:00

血压波动在95-98/51-61

mmhg18:00

BP

74/40mmhg报告医生，遵嘱予以两路输液、并记录24h尿量。20:00BP

96/58mmhg21:00

暂停两路输液09-22治疗经过生命体征平稳，

BP100-132/59-71mmhg检查：床边心电图大致正常。20:48

夜间烦躁、入睡困难，予以谷维素20mg口服后安静休息。11:00患者无再诉气促、腹痛，生命征平稳，无再发热，遵嘱予以停止心电监护、鼻导管吸氧，

改二级护理。辅助检查：血常规+CRP:

血白细胞9.48x10^9/L,血红蛋白75g/L↓,全程C-反应蛋白198.760mg/L↑,D;电解质检查：钙

测定1.93mmol/L↓肝功能检查：

谷丙转氨酶133U/L个，谷草

转氨酶523U/L

个，碱性磷酸酶536U/L个

，Y

谷氨酰转肽酶

220U/L

个，总胆红素122.60umol/L

个，直接胆红素73.50umol/L

个，间接胆红素49.10umol/L

个，白蛋白25.1g/L↓09-2309-24治疗经过各项生命征平稳，无再诉腹痛。血培养及鉴定：无细菌生长。血常规+CRP:

血白细胞5.04x10^9/L,

血红蛋白74g/L↓,全程C-反应蛋白98.56mg/L个，D;电解质检查：钙测定2.01mmol/L↓

肝功能检查：谷丙转氨酶47U/L

个，谷草转氨酶109U/L个，碱性磷酸酶414U/L

个，Y

谷氨酰转肽酶161U/L

个，总胆红素57.50umol/L

个，直接胆红素29.40umol/L个，间接胆红素28.10umol/L个，白蛋白29.3g/L

↓09-2509-2609-2709-28治疗经过治疗经过入院后经抗感染、保肝、抗病毒、补充白蛋白、调节肠道菌群，

补液支持等处理，无再发热、腹痛、腹胀，

一般情况尚可，遵嘱予以办理出院手续。09-29Part

03护理诊断及护理措施护理诊断疼痛：与胆囊感染、炎症有关体温升高：与胆囊感染、炎症有关体液不足的危险：与发热、呕吐有关。营养失调：低于机体需要量。潜在并发症：胆囊穿孔等(1)

病情观察：观察疼痛的部位及性质。(2)

卧床休息：嘱病人卧床休息，取舒适体位；指导病人进行

有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。(3)

药物镇痛：对诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解

痉镇痛药物，以缓解疼痛。(4)控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症

减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。疼痛护理护理措施发热护理(1)

病情观察：密切观察患者体温变化，嘱病人多饮水。(2)

物理降温：温水擦浴。(3)

药物降温：体温高于38.5℃时，可遵医嘱使用药物降温。(4)

皮肤护理：降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物保持皮肤和床单位清洁、干燥；注意降温后的反应，

避免虚脱。护理措施体液不足(1)

病情观察：密切观察患者生命体征的变化、皮肤

黏膜情况。(2)

静脉补液：建立静脉通路、补充足够的水及电解

质，维持水、电解质及酸碱平衡。(3)

记录24h尿量。护理措施营养失调(1)

合理饮食：病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎患

者，指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重且拟急诊手术

的患者给予禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。(2)注意脂肪的摄入：每日脂肪摄入量控制在40g以下。(3)注意饮水量：

胆囊炎患者每日饮水量应在1500ml以上。(4)要保证碳水化合物的摄入，每日可供给300-350克的碳水化

合物饮食。急性发作期还可通过静脉进行补给。(5)要注意维生素的供给。(6)改善发热、恶心等不适，营造舒适的进餐环境，改善患者食

欲。护理措施潜在并发症(1)

加强观察：严密监测患者生命体征及腹痛程度、性质和腹部

体征变化。腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳

痛、肌紧张等，同时伴有战栗、高热的症状，提示胆囊穿孔

或病情加重。(2)减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感

染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的

目的。(