2025围手术期高血压患者管理专家共识

2025围手术期高血压患者管理专家共识一、前言围手术期高血压指患者在术前、术中及术后出现的血压升高，是临床最常见的围手术期合并症之一。据统计，约20%-50%的手术患者合并高血压，其中15%-20%会在围手术期出现血压异常波动。围手术期高血压可显著增加手术切口出血、心脑血管事件（如心肌梗死、脑卒中）、肾功能损害等不良事件的发生风险，直接影响手术预后及患者远期生存质量。近年来，随着高血压诊疗技术的发展及围手术期管理理念的更新，针对围手术期高血压的评估、干预策略有了更多循证医学证据支持。为进一步规范围手术期高血压患者的管理流程，保障手术安全，国内多学科专家基于最新研究成果及临床实践经验，制定本共识，为临床医师提供科学、实用的指导。二、围手术期高血压的定义与分级2.1定义术前高血压：择期手术患者术前收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；急诊手术患者术前SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg需警惕高血压相关风险。术中高血压：术中SBP较基础值升高≥20%或绝对值≥160mmHg，或DBP≥95mmHg；对于基础血压偏低的患者，SBP升高≥30mmHg也需视为异常。术后高血压：术后24小时内SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或SBP较基础值升高≥20%且持续时间超过30分钟；术后72小时内反复出现血压升高也需纳入管理范畴。2.2分级分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）附加说明1级（轻度）140-15990-99-2级（中度）160-179100-109-3级（重度）≥180≥110-高血压急症≥180≥120伴有心、脑、肾等靶器官急性损害三、术前评估与管理3.1术前全面评估高血压核心评估：明确高血压病程、分级、既往降压治疗方案及疗效，排查继发性高血压可能（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等），通过动态血压监测了解血压昼夜节律及波动情况。靶器官损害评估：心血管系统：行心电图、心脏超声检查，评估心肌肥厚、心功能分级、冠脉供血情况，排查心力衰竭、冠心病；脑血管系统：行头颅CT/MRI、颈动脉超声，评估脑梗死、脑出血史及颈动脉狭窄程度；肾脏系统：检测血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白/肌酐比值，评估肾功能分期；血管系统：行主动脉超声或CTA，排查主动脉夹层、动脉瘤等严重血管病变。手术风险分层：高危手术：心脏手术、大血管手术（如主动脉置换）、颅脑手术、胸外科大手术，围手术期心血管事件风险≥5%；中危手术：普通外科大手术（如胃肠、肝胆手术）、骨科大手术（如髋关节置换），风险1%-5%；低危手术：门诊小手术（如脂肪瘤切除）、眼科手术，风险<1%。合并症评估：评估糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等合并症对围手术期血压的影响，同步制定管理方案。3.2术前高血压管理策略3.2.1生活方式干预术前1-2周严格控制钠盐摄入（每日<5g），避免高糖、高脂饮食，保证充足睡眠（每日7-8小时）；戒烟限酒，术前至少戒烟2周，避免被动吸烟；术前避免剧烈运动及情绪激动，必要时予以心理疏导缓解焦虑情绪。3.2.2降压药物调整药物类别术前管理方案注意事项钙通道阻滞剂（CCB）继续常规剂量服用，无需停药避免与β受体阻滞剂联合使用导致心动过缓；非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）慎用于心功能不全患者β受体阻滞剂术前1-2周开始调整剂量，将心率控制在55-65次/分；长期使用者术前不可突然停药，避免撤药综合征小剂量起始逐渐加量，避免术中低血压；禁用于支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者ACEI/ARB类择期大手术（如心脏、大血管手术）术前24-48小时停用；中、低危手术可继续使用；肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）者需减量避免术中严重低血压；术后肾功能恢复后尽早恢复使用利尿剂术前1-2天停用，监测血钾水平（维持4.0-5.0mmol/L）避免低钾血症诱发心律失常；合并心力衰竭者可小剂量维持α受体阻滞剂嗜铬细胞瘤患者术前1-2周使用，控制血压基础上扩容治疗；其他高血压患者术前可继续使用注意体位性低血压，避免突然起身3.2.3高血压急症处理术前血压≥180/110mmHg的择期手术患者，建议延迟手术1-2周，将血压控制在160/100mmHg以下再行手术；急诊手术合并高血压急症时，立即启动静脉降压治疗，1小时内将平均动脉压（MAP）降低20%-25%，随后2-6小时内将血压降至160/100mmHg，避免血压骤降导致器官灌注不足；首选静脉药物：乌拉地尔（12.5-25mg静脉推注，随后100-400μg/min持续泵入）、尼卡地平（5-15mg/h持续泵入），避免使用硝普钠（易引起氰化物中毒，仅用于紧急抢救）。四、术中血压管理4.1术中监测方案常规监测：无创血压监测每5-15分钟一次，高危手术或血压波动大者采用有创动脉血压监测（实时连续监测）；同步监测心率、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（EtCO₂）；特殊监测：心脏手术、大血管手术监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）；颅脑手术监测颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）；靶器官功能监测：术中定期检测血气分析、血糖、电解质，评估酸碱平衡及内环境稳定情况。4.2术中血压控制目标普通手术：维持血压在术前基础值的±10%-20%范围内，MAP维持在65-90mmHg；颅脑手术：维持CPP在70-90mmHg，血压不超过术前基础值的10%，避免颅内出血或脑灌注不足；心脏手术：维持MAP在70-80mmHg，保证冠脉灌注，避免心肌缺血；大血管手术：根据手术部位调整，如主动脉弓手术需控制血压在基础值的-10%以内，避免主动脉破裂。4.3术中高血压的处理4.3.1诱因处理疼痛：及时追加麻醉药物或使用镇痛药物（如芬太尼、舒芬太尼）；焦虑/躁动：适当加深麻醉或予以镇静药物（如丙泊酚、咪达唑仑）；缺氧/CO₂潴留：调整呼吸机参数，保证SpO₂≥95%，EtCO₂维持在35-45mmHg；容量过多：予以利尿剂（如呋塞米）或超滤治疗，减少循环容量；交感兴奋：排查尿管刺激、手术牵拉等因素，针对性解除刺激源。4.3.2药物治疗药物名称给药方式剂量范围适应症乌拉地尔静脉推注+持续泵入12.5-25mg静推，随后100-400μg/min泵入交感兴奋型高血压、合并冠心病或肾功能不全患者尼卡地平持续泵入5-15mg/h颅脑手术、脑血管疾病患者，可扩张脑血管改善脑灌注硝酸甘油持续泵入0.5-5μg/kg/min合并冠心病、心肌缺血患者，可扩张冠脉血管艾司洛尔静脉推注+持续泵入0.5-1mg/kg静推，随后50-300μg/kg/min泵入心率增快合并高血压患者，可降低心肌耗氧量硝普钠持续泵入0.5-5μg/kg/min严重高血压急症抢救，需密切监测氰化物浓度，使用不超过72小时五、术后血压管理5.1术后监测与评估术后24小时内每15-30分钟监测一次血压，病情稳定后改为每1-2小时一次；术后72小时每日监测4-6次；评估血压波动诱因：疼痛、恶心呕吐、膀胱充盈、低氧血症、药物不良反应等；每日检测血肌酐、电解质、血糖，评估靶器官功能恢复情况。5.2术后血压控制目标普通术后：维持血压在术前基础值的±10%-15%范围内，避免MAP<65mmHg导致器官灌注不足；高危