中国急性胰腺炎诊治指南

中国急性胰腺炎诊治指南引言急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，其发病率逐年升高，病情复杂多变，轻重不一。轻症患者经合理治疗后多可顺利康复，而重症患者则病情凶险，并发症多，死亡率较高，给患者家庭和社会医疗资源带来沉重负担。为进一步规范我国急性胰腺炎的诊断与治疗行为，提高临床疗效，改善患者预后，特制定本指南。本指南在参考国内外最新研究进展和相关指南共识的基础上，结合我国临床实际情况，旨在为广大临床医师提供一套科学、实用的诊疗依据。定义与病因定义急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，但部分患者可发展为重症急性胰腺炎，出现胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等并发症，甚至多器官功能衰竭。病因急性胰腺炎的病因较多，在我国，胆石症仍是最主要的病因，其次为高脂血症、酒精因素。此外，暴饮暴食、药物、感染、自身免疫性疾病、医源性因素以及少数特发性病例也可诱发急性胰腺炎。临床医师在接诊时，应仔细询问病史，全面评估，力求明确病因，这对治疗方案的选择和预防复发至关重要。诊断临床症状与体征急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部疼痛，可向腰背部放射，常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。轻症患者腹部体征相对较轻，可有上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。重症患者则可出现明显的腹膜炎体征，如腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现休克、呼吸困难、意识障碍等多器官功能不全的表现。部分患者可因胰头水肿压迫胆总管或胆道结石等原因出现黄疸。实验室检查1.血清淀粉酶：发病早期即可升高，通常在发病后数小时开始升高，24小时左右达到高峰，持续数日逐渐下降。但其升高程度与疾病严重程度并不完全平行，部分重症患者由于胰腺组织广泛坏死，淀粉酶可不升高甚至降低。2.血清脂肪酶：升高较淀粉酶稍晚，但持续时间更长，特异性也较高，对急性胰腺炎的诊断具有重要价值，尤其在淀粉酶检测结果不典型或发病后期的患者中。3.其他生化指标：包括血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标，以及肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，有助于评估病情严重程度及判断预后。影像学检查1.腹部超声：作为首选的影像学检查方法，可用于初步判断胰腺有无肿大、胰周有无积液，并可明确有无胆道结石等病因。但由于胃肠道气体干扰，其对胰腺及其周围病变的显示有时不够清晰。2.计算机断层扫描（CT）：是诊断急性胰腺炎及其并发症的最重要影像学手段。增强CT检查可准确评估胰腺炎症的程度、范围，有无胰腺坏死及胰周积液、脓肿等并发症，对病情严重度分级具有重要意义。一般建议在发病后72小时左右进行首次增强CT检查，对于重症患者，可根据病情变化复查。3.磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）：当患者对CT造影剂过敏或肾功能不全时，MRI可作为替代检查。MRCP在显示胰胆管解剖结构、明确胆胰管梗阻原因方面具有独特优势。诊断标准临床上符合以下三项特征中的两项即可诊断为急性胰腺炎：1.急性发作的持续性上腹部疼痛；2.血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限三倍；3.影像学检查显示胰腺肿大、炎症改变等典型表现。病情评估与严重度分级急性胰腺炎的病情评估对于指导治疗策略选择、判断预后具有重要意义。临床上常用的评估方法包括临床评分系统、影像学评分及血清标志物检测等。严重度分级根据最新的国际共识，急性胰腺炎可分为以下三级：1.轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症。通常在一周内恢复，病死率极低。2.中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（持续时间<48小时）的器官功能衰竭，或伴有局部并发症（如胰周积液、胰周坏死）和/或全身并发症。3.重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续性（持续时间≥48小时）的器官功能衰竭。患者病死率较高，常需多学科联合救治。早期风险预测对于急性胰腺炎患者，应在入院后尽早进行病情评估，识别出具有高危因素的患者。这些高危因素包括高龄、肥胖、合并基础疾病（如心脏病、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全等）、特定病因（如胆源性、高脂血症性）、以及入院时即出现器官功能障碍或严重炎症反应等。治疗原则与措施急性胰腺炎的治疗应遵循个体化原则，根据病情严重程度、病因及并发症情况制定合理的治疗方案。治疗的总体目标是：缓解症状、阻止病情进展、防治并发症、改善预后。总体治疗原则1.早期识别，重症监护：对于中重症及重症患者，应尽早转入重症监护病房（ICU）进行密切监测和治疗。2.液体复苏：是急性胰腺炎早期治疗的关键措施，旨在纠正低血容量、改善微循环、维护器官功能。3.病因治疗：积极寻找并去除病因，如胆道结石的处理、戒酒、控制高脂血症等，对于预防复发至关重要。4.支持治疗：包括镇痛、营养支持、防治感染等。5.并发症的防治：密切监测并及时处理胰腺坏死、感染、出血、器官功能衰竭等并发症。具体治疗措施1.一般治疗与监护禁食水：在疾病早期，尤其是伴有明显腹痛、腹胀、恶心呕吐时，应暂时禁食水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担。待症状缓解、肠道功能恢复后，可逐渐恢复饮食。胃肠减压：对于腹胀明显、呕吐频繁或有麻痹性肠梗阻的患者，可放置胃肠减压管，以减轻胃肠道压力，缓解症状。生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等生命体征，以及意识状态、血氧饱和度等。器官功能监测：定期监测血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、凝血功能及动脉血气分析，评估器官功能状态。2.液体复苏时机：推荐在急性胰腺炎发病后尽早启动液体复苏，尤其是在最初的24-48小时内。液体种类：以晶体液（如乳酸林格液）为首选。对于低血容量性休克或贫血患者，可考虑适当补充胶体液或血液制品。速度与量：初始复苏应快速补液，以纠正组织低灌注。随后根据患者的血流动力学状态、尿量、心率、血压及实验室检查结果调整补液速度和总量，避免过度补液导致肺水肿、腹腔高压等并发症。3.疼痛管理急性胰腺炎患者常伴有剧烈腹痛，有效镇痛是治疗的重要组成部分。应遵循个体化原则，选择合适的镇痛药物。给药方式：可采用静脉或肌肉注射，对于需要持续镇痛的患者，可考虑使用镇痛泵。4.营养支持早期肠内营养（EEN）：对于中重症及重症急性胰腺炎患者，在血流动力学稳定、胃肠功能允许的情况下，尽早（一般在入院24-72小时内）启动肠内营养可维护肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群移位和感染并发症的发生。首选经鼻空肠管输注短肽型或整蛋白型肠内营养制剂。肠外营养（PN）：当肠内营养无法实施或不耐受时，应给予肠外营养支持。对于轻症患者，若短期内可恢复经口进食，则无需常规给予肠外营养。5.抑制胰液分泌和胰酶活性生长抑素及其类似物：可抑制胰液和胰酶分泌，常用于中重症及重症急性胰腺炎的治疗。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）：通过抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌，并可预防应激性溃疡的发生。胰酶抑制剂：如加贝酯等，其临床疗效尚存争议，可酌情使用。6.抗生素的应用预防性使用抗生素：目前不推荐对所有急性胰腺炎患者常规预防性使用抗生素。对于非胆源性轻症急性胰腺炎患者，一般无需使用抗生素。治疗性使用抗生素：对于胆源性急性胰腺炎合并胆道感染、或出现胰腺坏死合并感染、胰周脓肿等明确感染征象的患者，应及时使用抗生素。抗生素的选择应遵循“降阶梯”原则，根据细菌培养及药敏试验结果调整，尽量选择能透过血胰屏障的广谱抗生素。7.并发症的处理急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：采取机械通气支持（如小潮气量通气策略）、俯卧位通气、液体管理、使用肺保护剂等综合措施。急性肾损伤（AKI）：维持有效循环血容量，避免使用肾毒性药物。对于严重AKI患者，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。腹腔高压（IAH）与腹腔间隔室综合征（ACS）：应积极寻找并去除诱因，如限制液体入量、胃肠减压、导泻等。对于ACS患者，若保守治疗无效，需考虑手术减压。胰腺假性囊肿和胰周脓肿：对于无症状的小假性囊肿，可定期随访观察。对于有症状、较大或持续增大的假性囊肿，以及胰周脓肿，可根据情况选择经皮穿刺引流、内镜引流或外科手术治疗。8.胆源性胰腺炎的处理对于胆源性急性胰腺炎，尤其是伴有胆道梗阻（如胆总管结石、胆道蛔虫等）的患者，应尽早解除梗阻。内镜治疗：对于伴有胆道梗阻、黄疸或胆管炎的患者，急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD）可有效解除胆道梗阻，降低并发症发生率。手术治疗：对于胆囊结石引起的胆源性胰腺炎，在病情稳定后（通常在本次住院期间或出院后短期内）应择期行胆囊切除术，以预防复发。9.外科干预的时机与方式急性胰腺炎的外科干预应严格掌握指征，避免过度手术。手术指征：主要包括胰腺或胰周感染性坏死经保守治疗或穿刺引流效果不佳、出现严重并发症（如大出血、肠瘘等）、以及明确的胆道梗阻无法通过内镜解除等情况。手术方式：以微创治疗为首选，如经皮穿刺引流、腹腔镜手术等。对于复杂的感染性坏死，可采用“损伤控制性手术”策略，分阶段处理。多学科协作（MDT）在急性胰腺炎诊治中的作用急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎，病情复杂，涉及多个学科。多学科协作模式（包括消化内科、胰腺外科、重症医学科、影像科、介入科、内镜中心、营养科等）能够集合各学科优势，为患者提供个体化、规范化的综合诊疗方案，从而优化治疗流程，提高救治成功率，改善患者预后。因此，强调在有条件的医疗机构建立急性胰腺炎多学科协作团队，对患者进行联合管理。预后与预防预后轻症急性胰腺炎患者预后良好，多数可完全康复。中重症及重症急性胰腺炎患者的预后则与是否出现器官功能衰竭、感染及其他并发症密切相关。早期诊断、及时有效的治疗以及多学科协作是改善预后的关键。预防急性胰腺炎的预防主要在于针对病因进行干预：1.胆石症：对于有胆囊结石的患者，应根据情况及时处理，必要时行胆囊切除术。对于胆总管结石患者，应及时行内镜或手术治疗。2.酒精：严格戒酒是预防酒精性胰腺炎复发的最重要措施。3.高脂血症：积极控制血脂水平，包括饮食控制、运动及药物治疗，对于家族性高脂血症患者尤为重要。4.饮食与生活习惯：避免暴饮暴食，养成良好的饮食习惯。5.药物：避免长期服用可能诱发胰腺炎的药物，如某些利尿剂、糖皮质激素等，必须使用时应密切监测。