医疗服务合同范本

医疗服务合同范本前言本合同根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，由甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商一致签订。旨在明确双方在医疗服务过程中的权利与义务，保障医疗安全，维护双方合法权益。第一条合同当事人甲方（患者或其监护人/代理人）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：____年____月____日身份证号：____________________（如为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，需填写监护人/代理人信息及与患者关系）联系地址：____________________联系电话：____________________乙方（医疗机构）：名称：________________________法定代表人/主要负责人：________医疗机构执业许可证登记号：______地址：________________________联系电话：____________________接诊科室：____________________第二条服务内容与范围1.乙方根据甲方的病情及相关检查结果，为甲方提供包括但不限于以下医疗服务：（一）初步诊断与评估；（二）制定并实施诊疗方案（具体方案另附，如有）；（三）必要的检查、检验、药品、手术、护理及其他相关医疗技术服务；（四）健康指导与康复建议。2.具体的医疗服务项目、方式、期限等，由乙方根据甲方病情发展及诊疗需要，在符合医疗规范的前提下确定，并向甲方或其监护人/代理人说明。3.若诊疗过程中需要超出本合同约定范围或涉及重大医疗决策的服务（如大型手术、特殊检查、实验性治疗等），乙方应另行向甲方或其监护人/代理人履行书面告知义务，征得其同意并签署相关知情同意书后实施。第三条服务期限本合同服务期限自双方签署本合同之日起，至本次诊疗服务终结或双方协商一致终止服务之日止。“诊疗服务终结”通常指甲方病情稳定出院、转院，或经乙方评估无需继续在本医疗机构接受当前诊疗措施。第四条双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：（1）知悉权：有权知悉自身病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并有权要求乙方进行解释说明。（2）选择权：在符合医疗原则的前提下，有权选择或拒绝乙方提出的诊疗方案，有权选择具备相应资质的医务人员（特定情况下除外）。（3）隐私权：个人隐私及病历资料受法律保护，乙方不得非法泄露。（4）安全权：有权获得符合医疗规范的安全医疗服务。（5）投诉权：对乙方的医疗服务有异议时，有权通过正当途径向乙方或相关部门投诉。（6）法律、法规规定的其他权利。2.义务：（1）如实告知义务：应向乙方如实陈述病情、既往病史、过敏史、家族史、当前用药情况及其他与诊疗相关的信息。（2）配合诊疗义务：应遵医嘱配合检查、治疗和护理，按时服药，积极配合康复。（3）支付费用义务：应按照本合同约定及乙方公示的收费标准，及时足额支付医疗费用。（4）遵守规定义务：应遵守乙方的诊疗秩序、管理制度及相关规定。（5）爱护医疗设施义务：应爱护乙方的医疗设备和公共设施。（6）法律、法规规定的其他义务。（二）乙方权利与义务1.权利：（1）诊疗权：有权根据甲方病情需要，按照医疗规范对甲方进行诊断和治疗。（2）收费权：有权按照公示的收费标准和甲方接受的医疗服务项目，收取医疗费用。（3）知情权：有权了解甲方与诊疗相关的真实信息。（4）建议权：对甲方不配合诊疗或不遵守医嘱的行为，有权提出医学建议。（5）法律、法规规定的其他权利。2.义务：（1）医疗服务义务：乙方应按照国家相关法律法规、医疗行业规范及诊疗护理常规，指派具备相应资质的医务人员为甲方提供安全、及时、合理的医疗服务。（2）告知说明义务：对甲方的病情、拟采取的诊疗措施、可能存在的风险、预期效果、替代方案及医疗费用等，应向甲方或其监护人/代理人进行充分告知和说明，并及时解答其疑问。（3）病历书写与保管义务：应规范、完整、准确地书写和保管甲方的病历资料。（4）隐私保护义务：应尊重和保护甲方的隐私，不得泄露其个人信息和病历资料，法律另有规定的除外。（5）医疗质量与安全保障义务：应建立健全医疗质量安全管理制度，保障医疗安全。（6）紧急救治义务：对急危重症患者，应遵循“先救治，后付费”原则，立即采取必要的救治措施。（7）法律、法规规定的其他义务。第五条医疗费用及支付方式1.甲方应按照乙方公示的医疗服务价格项目和标准支付医疗费用。具体费用以甲方实际接受的医疗服务项目及乙方出具的收费票据为准。2.支付方式：甲方可选择以下第____种方式支付医疗费用：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）银行卡刷卡；（4）移动支付（如微信、支付宝等）；（5）医疗保险结算（按医保政策规定执行）；（6）其他约定方式：____________________。3.结算时间：甲方应在收到乙方费用通知后____日内（或按双方约定）办理结算手续。第六条知情同意1.对于本合同第二条第3款所述的重大医疗决策，以及其他可能产生严重后果或风险的诊疗措施，乙方应向甲方或其监护人/代理人提供书面形式的《知情同意书》，详细说明医疗行为的必要性、风险、益处、替代方案等。2.甲方或其监护人/代理人在充分理解《知情同意书》内容并自愿同意后，应签署姓名和日期。签署行为视为对相关医疗措施的认可。3.如因情况紧急，无法及时获得甲方或其监护人/代理人知情同意，乙方可依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条之规定，立即实施相应的医疗措施，但应在事后及时向甲方或其监护人/代理人说明情况。第七条保密条款1.乙方应对在医疗服务过程中获取的甲方个人信息、病历资料等隐私信息承担保密义务，非经甲方同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。2.甲方同意乙方在以下情况下合理使用或披露其信息：（1）为履行本合同项下医疗服务之目的；（2）法律法规规定的其他情形（如公共卫生事件应急处理、司法机关依法调取等）。3.本保密义务在本合同终止后仍然有效。第八条违约责任1.甲方违约：（1）若甲方无故拖欠或拒付医疗费用，乙方有权暂停非紧急性医疗服务，并可通过合法途径追讨欠费，甲方应承担由此产生的利息或合理费用。（2）若甲方故意隐瞒重要病史或不配合诊疗，导致诊疗延误或不良后果，责任由甲方自行承担。2.乙方违约：（1）若乙方未能按照合同约定及医疗规范提供医疗服务，给甲方造成损害的，应根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规关于医疗损害责任的规定承担相应赔偿责任。（2）若乙方违反保密义务，泄露甲方隐私，给甲方造成损害的，应承担相应的法律责任。3.因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致任何一方无法履行合同义务的，受影响一方应立即通知对方，并在合理期限内提供证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定部分履行、延期履行或解除合同，由此造成的损失，双方互不承担责任或根据实际情况合理分担。第九条争议解决1.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。2.医疗纠纷的处理，可优先参照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定执行。第十条其他约定1.本合同未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。2.本合同附件（如有《诊疗方案》、《知情同意书》等）为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。（以下无正文）甲方（患者或其监护人/代理人签字）：______________日期：____年____月____日乙方（医疗机构盖章）：____________________法定代表人/授权代表（签字）：____________________日期