2026年宠物医疗服务协议合同范本

2026年宠物医疗服务协议合同范本合同编号：[由医疗机构填写]第一条宠物信息委托人（患者主人）姓名：[宠物主人姓名]身份证号码/护照号码：[填写号码]联系方式：[填写电话号码]服务提供方（医疗机构）名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构注册地址]联系方式：[医疗机构联系电话]兹就委托人之宠物[宠物名称，如有]（以下简称“宠物”）接受服务提供方提供的宠物医疗服务事宜，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：宠物品种：[填写品种]宠物性别：[填写性别]宠物出生日期或大致年龄：[填写日期或年龄]宠物体重：[填写体重]宠物毛色与标记：[填写描述]宠物身份标识（如芯片号）：[填写芯片号]疫苗接种记录摘要：[简述主要疫苗记录]体内外驱虫记录摘要：[简述主要驱虫记录]宠物历史健康状况摘要：[宠物主人口述或提供的简要健康信息]委托人确认已授权服务提供方为上述宠物进行诊疗、记录、转诊、保险理赔等目的而收集、存储、使用和传输其提供的宠物信息。第二条服务范围与内容服务提供方同意为上述宠物提供如下服务（包括但不限于）：1.常规诊断服务，包括但不限于问诊、体格检查、实验室血液、生化、尿检等检验，以及X光、B超等影像学检查；2.常规治疗服务，包括但不限于药物治疗、基础外科手术、牙科治疗、皮肤病治疗、内科系统治疗等；3.预防保健服务，包括但不限于疫苗接种、体内外驱虫；4.住院期间的生命支持、护理及康复治疗；5.[根据医疗机构实际情况补充其他服务，例如：行为咨询、物理治疗等]。具体服务项目、方法、费用等以服务提供方实际提供的医疗服务为准。第三条费用、收费与支付1.服务提供方将根据实际提供的医疗服务项目和使用的药品、耗材等，按照其公示的收费标准向委托人收取费用。收费标准包括但不限于检查费、药品费、耗材费、手术费、麻醉费、住院费、护理费、检查费、上门服务费等。2.服务提供方可能在接受宠物就诊前提供费用预估，但最终费用以治疗结束后根据实际服务项目和使用的药品、耗材等确定。3.委托人应按照服务提供方的要求，在指定时间内支付医疗费用。支付方式包括现金、银行卡、信用卡、第三方支付平台等。4.委托人应按时足额支付费用。如委托人未能按时支付费用，服务提供方有权采取必要的措施，包括但不限于暂停后续治疗或服务，并可能根据合同约定或法律规定收取滞纳金或利息。5.如宠物主人购买了宠物医疗险，委托人应提供服务提供方要求的保险相关材料，并配合办理理赔事宜。服务提供方将根据保险合同的约定及与保险公司的协议，协助处理理赔。第四条支付计划与融资方案服务提供方可能根据委托人的需求，提供分期付款或医疗贷款等融资方案。具体方案及条件由双方另行协商确定，并签订相关补充协议。第五条风险、责任与免责1.委托人确认已充分了解并理解宠物在接受医疗服务过程中可能面临的风险，包括但不限于治疗失败、病情加重、并发症、麻醉意外、感染等。2.服务提供方将尽合理注意和技能为宠物提供医疗服务，但不对宠物康复结果做出任何保证。因服务提供方在提供服务过程中的过错（如误诊、操作失误、药品错误等）直接导致的宠物健康损害或财产损失，服务提供方应承担相应责任。3.因宠物自身特殊体质、原有疾病未充分告知、病情发展具有不可预见性、第三方侵权行为或其他服务提供方无法预见和控制的因素导致的不良后果，服务提供方可能不承担责任或根据实际情况减轻责任。4.委托人应确保其提供的宠物健康信息真实、准确、完整，并遵守服务提供方的各项规章制度和诊疗要求。如因委托人未如实告知信息、违反规定或拒绝配合治疗等行为导致的不良后果，委托人应自行承担责任。5.委托人应对其宠物在服务提供方场所内的行为负责，并应采取必要的措施防止宠物对自身、他人或财产造成损害。如发生此类损害，委托人应承担相应的赔偿责任。第六条宠物主人权利与义务1.委托人享有以下权利：(1)要求服务提供方对诊断、治疗方案、费用明细及风险进行充分告知；(2)根据自身情况和意愿，选择或拒绝特定的医疗服务；(3)查阅或复制宠物的病历记录；(4)要求服务提供方提供转诊服务。2.委托人承担以下义务：(1)如实告知宠物健康状况、过敏史、用药史、疫苗接种史、驱虫史、既往病史及治疗史等所有可能影响诊疗的关键信息；(2)遵守服务提供方的规章制度，配合医护人员进行诊疗、检查和治疗；(3)按时足额支付医疗费用；(4)照顾好宠物，防止其在治疗或住院期间发生意外或造成损害；(5)接受并配合服务提供方为宠物提供的合理建议。第七条病历与信息保密1.有关宠物的病历记录由服务提供方保管。委托人有权查阅和复制宠物的病历记录，但可能需要支付相应的工本费。2.双方应对在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密、技术信息以及委托人的个人隐私信息（包括但不限于身份信息、联系方式、宠物健康信息等）承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露或用于本协议约定目的之外的其他用途。此保密义务不因本协议的终止而解除。第八条保险服务提供方鼓励委托人为其宠物购买宠物医疗保险。委托人可向服务提供方咨询相关保险产品，并按照保险合同的约定办理投保和理赔手续。服务提供方将根据委托人的要求，在合理范围内协助提供保险理赔所需的相关资料。第九条争议解决因履行本协议发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权选择以下第[填写数字]种方式解决：(1)提交[填写仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁；(2)向[填写有管辖权的人民法院名称]提起诉讼。第十条协议的生效、变更与终止1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.对本协议的任何修改或补充，须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议在以下情况下终止：(1)宠物一次性医疗服务项目完成；(2)双方协商一致终止；(3)因不可抗力导致协议无法继续履行；(4)法律规定的其他情形。第十一条法律适用与通知1.本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方就本协议相关事宜进行的任何通知或通讯，应采用书面形式，并可以通过专人递送、挂号信、传真、电子邮件等方式发送至本协议首部载明的地址或联系方式。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；以专人递送或挂号信方式发送的，签收或送达日视为送达。一方变更联系方式，应提前[填写天数，如3天]书面通知另一方。第十二条其他本协议未尽事宜，由双方协商解决。若无协商一