中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历患者基本信息姓名：张XX性别：女年龄：65岁民族：汉婚姻：已婚职业：退休籍贯：XX省XX市入院日期：2023年X月X日病史陈述者：患者本人（可靠）记录日期：2023年X月X日实习学生：XXX带教老师：XXX考核科室：内科一、入院情况主诉：多饮、多食、多尿伴体重下降1月余，加重3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约____ml，伴多食，每餐主食增至200g，尿量增多，夜尿2-3次，体重较前下降约5kg。3天前上述症状加重，伴乏力、视物模糊，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无肢体麻木、疼痛。今日至我院门诊就诊，查随机血糖15.6mmol/L，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，大便正常。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无冶游史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，子女体健。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，否认家族性遗传病史。二、入院查体生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高158cm，体重68kg，BMI27.2kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢感觉、运动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。三、辅助检查随机血糖：15.6mmol/L（门诊，2023年X月X日）血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-）肝肾功能：ALT45U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%心电图：窦性心律，大致正常心电图四、入院诊断1.2型糖尿病2.高血压2级（很高危组）五、诊疗计划（简述）1.完善相关检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、胰岛功能、血脂等。2.饮食控制，适当运动，监测血糖变化。3.药物治疗：给予二甲双胍缓释片口服降糖，继续口服硝苯地平缓释片控制血压。4.糖尿病健康教育，指导血糖自我监测。六、护理评估（一）生理功能评估营养与代谢：体型超重（BMI27.2kg/m²），多饮多食，体重下降，血糖显著升高。排泄功能：尿量增多，夜尿频繁。感觉功能：视物模糊，暂无肢体麻木、疼痛。活动与休息：日常活动耐力可，近期感乏力。（二）心理社会功能评估情绪状态：对糖尿病诊断存在焦虑，担心疾病预后及治疗效果。家庭支持：家属对疾病认知不足，需加强健康教育。经济状况：退休职工，医疗费用有一定保障。（三）治疗依从性与自我管理能力对糖尿病相关知识了解较少，未进行过血糖监测。高血压药物能规律服用，但对饮食控制重视不足。七、护理诊断与合作性问题1.营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖、脂肪代谢紊乱有关。2.知识缺乏与缺乏糖尿病饮食、用药、自我监测及并发症预防知识有关。3.焦虑与疾病诊断、担心预后有关。4.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。八、护理计划与实施措施（一）营养失调的护理1.饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，控制总热量，合理分配碳水化合物（50%-60%）、蛋白质（15%-20%）、脂肪（20%-30%）。指导患者选择低GI食物，避免高糖、高脂饮食，少食多餐，戒烟限酒。2.体重监测：每周测量体重1次，根据体重变化调整饮食方案。3.血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，为治疗方案调整提供依据。（二）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用一对一讲解、发放健康手册、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍糖尿病的病因、临床表现、并发症及治疗原则。2.用药指导：讲解二甲双胍的作用机制、用法、剂量、常见不良反应（如胃肠道反应）及应对措施，强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。3.自我监测指导：教会患者使用血糖仪测量血糖的方法，指导其记录血糖日记，识别低血糖（如心慌、手抖、出汗）和高血糖（如口渴、多尿）的症状及紧急处理措施。4.运动指导：建议患者选择快走、太极拳等中等强度有氧运动，每周至少5次，每次30分钟，避免空腹或餐后立即运动，运动时携带糖果备用。（三）焦虑的护理1.心理支持：主动与患者沟通，倾听其感受，鼓励患者表达内心的担忧，给予情感支持和安慰。2.成功案例分享：介绍糖尿病控制良好的患者案例，增强患者治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属参与患者的护理过程，给予关心和支持，共同营造积极的治疗氛围。（四）并发症的预防与护理1.病情观察：密切监测患者血糖、血压变化，观察有无口渴、多尿加重，有无恶心、呕吐、腹痛等酮症酸中毒表现，有无视物模糊加重、肢体麻木等并发症迹象。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，预防皮肤感染。指导患者选择宽松、透气的鞋袜，预防足部损伤。3.定期复查：告知患者定期复查眼底、肾功能、血脂等，早期发现并发症并及时处理。九、护理评价患者血糖控制情况：入院后第5天，空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L。知识掌握程度：患者能复述糖尿病饮食原则、用药注意事项及血糖监测方法，能正确演示血糖仪的使用。焦虑情绪改善：患者对疾病的认知加深，焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。无并发症发生：住院期间未出现低血糖、酮症酸中毒等并发症。十、健康教育1.饮食：坚持糖尿病饮食，控制总热量，合理搭配营养素，定时定量进餐。2.运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动，运动前后监测血糖。3.用药：严格遵医嘱服药，不可擅自停药或更改剂量，注意观察药物不良反应。4.血糖监测：每日监测血糖并记录，血糖波动或出现不适时及时就医。5.定期复查：出院后1个月复查血糖、糖化血红蛋白，3个月复查眼底、肾功能等。6.足部护理：每日检查足部，温水洗脚，穿舒适鞋袜，避免外伤。十一、实习心得与反思通过本次通科实习，我对糖尿病的护理有了更系统的认识，掌握了糖尿病患者的饮食、用药、运动指导及血糖监测方法。在与患者沟通中，我深刻体会到心理护理的重要性，患者的焦虑情绪直接影响治疗依从性。同时，我也认识到自身在健康教育技巧方面的不足，今后需加强沟通能力的培养，提高患者的健康信念和自我管理能力。在带教老师的指导下，我学会了如何将理论知识与临床实践相结合，为今后的护理工作打下了坚实基础。带教老师评语：该生在实习期间，能严格遵守科室规章制度，工作认真负责，积极参与患者护理。对糖尿病患