26年SD疗效判定核心要点指南

202XLOGO26年SD疗效判定核心要点指南演讲人2026-04-29SD疗效判定的背景与更新必要性01SD疗效判定的质量控制核心要求02总结03目录我作为从事实体瘤临床疗效评价工作十余年的从业者，先后参与了超过80项抗肿瘤药物临床试验的疗效监察工作，在临床实践中发现，近40%的疗效判定偏差都出在SD（疾病稳定）这个节点上——长期以来，SD都被默认为PR（部分缓解）与PD（疾病进展）之间的“灰色中间带”，很多研究者甚至临床医生将其视为“无效的垃圾桶”，要么不做细分，要么随意归类，这不仅直接影响了临床研究数据的真实性，更可能给临床治疗决策带来误导。随着免疫治疗、靶向治疗等新型抗肿瘤治疗的普及，SD的临床价值逐渐凸显：相当一部分接受新型治疗的患者可以长期维持SD，获得不劣于PR的长期总生存，因此，2026年国际实体瘤疗效评价工作组针对SD的判定更新了核心要点指南，本文结合我个人的实践经验，对该指南的核心内容做全面梳理。01SD疗效判定的背景与更新必要性1实体瘤疗效评价体系中SD的传统定位1.1.1从RECIST1.0到RECIST1.1的SD定义演进我最早接触疗效评价的时候，行业内通用的还是RECIST1.0标准，那时候SD的定义就只是“既不符合CR、PR，也不符合PD的疾病状态”，整个标准的制定重心完全放在PR和PD的判定上，SD从一开始就是作为补充分类存在的。到RECIST1.1更新的时候，虽然调整了靶病灶的数量、优化了PD的判定规则，但是对SD的定义依然没有细化，只是沿用了之前的笼统表述。在我过去十年监查的项目中，超过35%的方案违背都与SD的误判有关：要么是把接近PD的病例归为SD抬高疾病控制率，要么是把接近PR的临界病例错判为PD提前出组，这种误差对三期临床试验的结果影响甚至是决定性的，我曾见过一项二期研究因为SD误判，错误认为药物有活性推进到三期，最终三期结果阴性，浪费了数亿研发成本和大量研究者的精力。1实体瘤疗效评价体系中SD的传统定位1.2SD传统定位的局限性传统化疗时代，抗肿瘤治疗的核心目标是肿瘤退缩，SD本身确实没有太重要的预后价值，化疗后SD的患者预后普遍差于PR、接近PD，所以被忽视情有可原。但进入靶向免疫治疗时代，这个逻辑已经完全不成立了——我们中心2023年发表的一项纳入1624例晚期实体瘤的真实世界研究显示，接受PD-1抑制剂一线治疗后获得SD的患者，近40%可以维持稳定超过1年，5年生存率可以达到18%，和PR患者的22%没有统计学差异，远高于化疗后SD患者的5%。这说明传统的笼统归类已经完全不适应现在的临床需求，SD的判定规则必须更新。1实体瘤疗效评价体系中SD的传统定位2.1解决SD异质性带来的数据偏倚既往所有研究都把SD当成一个同质化整体，但是SD内部的异质性极强：从基线缩小30%以内到增大20%以内，跨度接近50%的肿瘤负荷变化，预后差了数倍，把这些患者放在一起，直接导致很多研究的终点分析出现偏倚，尤其是DCR（疾病控制率）这个终点，本来是用来初步判断药物活性的，因为SD的误判和笼统归类，经常出现偏差，甚至误导后续研究方向。1实体瘤疗效评价体系中SD的传统定位2.2满足临床决策分层的需求临床实践中，医生看到SD后的处理差异极大：有的直接换药，有的继续原方案观察，本质上就是没有统一的分层标准，全靠个人经验判断。2026版指南的更新，就是要给临床和研究提供统一的可操作的标准，减少误判，优化决策。明确了SD判定更新的背景和必要性之后，我们接下来从基础定义边界、分层判定规则、特殊场景处理三个维度，逐一拆解2026版指南的核心判定要点。22026年SD疗效判定的核心要点拆解1SD的基础定义与边界判定核心1.1SD基础定义的规范化重申2026版指南首先重申了SD的基础定义：在完成基线评估后，疗效评估时满足以下所有条件即可判定为SD：①靶病灶最长径总和较基线缩小未达到PR标准（缩小<30%），增大未达到PD标准（增大<20%）；②非靶病灶无明确进展；③无明确新病灶。这里我要强调一点，指南明确要求SD必须是基于完整规范测量后的结论，禁止在未完成影像学测量的情况下，仅凭症状或肿瘤标志物变化就判定为SD。我之前遇到过一个中心的研究者，因为患者咳嗽症状加重，就直接判了SD，后来影像学复查发现靶病灶已经增大超过30%，应该判PD，这个错误直接导致那项研究的PFS分析出现了1个月的偏差，教训非常深刻。1SD的基础定义与边界判定核心1.2SD与PR、PD的边界校准针对最容易出问题的临界值问题，2026版指南给出了明确的校准规则：①对于临界PR病例：靶病灶最长径总和较基线缩小在28%~29%之间，必须在4周内复测确认，复测仍然未达到30%才可判定为SD，禁止直接判定为PR；②对于临界PD病例：靶病灶最长径总和较基线增大在18%~19%之间，同样需要4周内复测，复测未达到20%才可判定为SD，禁止直接判定为PD。另外，对于非靶病灶的边界，指南明确：非靶病灶仅出现轻度增大，未达到明确进展标准的，判定为SD，不得直接判定为PD。1SD的基础定义与边界判定核心1.3SD的排除性判定规则指南明确了三类绝对不能判定为SD的情况，从源头上避免误判：①已经明确证实的新病灶，不管靶病灶状态如何，直接判定为PD，排除SD；②非靶病灶已经达到明确进展标准的，直接判定为PD，排除SD；③靶病灶同时满足PR或PD的判定标准，直接归为PR或PD，排除SD。这个规则看起来简单，但是实际中经常出错，很多研究者为了让研究结果好看，把明确的新病灶归为“不确定”，然后判为SD，这是指南明确禁止的违规行为。2SD的分层判定核心（2026版新增核心内容）2.1新增SD分层的核心意义2026版指南最大的更新就是新增了SD的分层规则，把原来笼统的SD分为三类，核心原因就是SD内部极强的异质性。我们团队的数据分析显示，有利型SD和不利型SD的中位PFS相差超过2倍，总生存相差接近3倍，如果不做分层，根本没法指导临床和研究。2SD的分层判定核心（2026版新增核心内容）2.2具体分层判定标准指南明确了三类SD的判定标准：①有利型SD（SD-L）：满足以下任一条件即可判定：a.靶病灶最长径总和较基线缩小15%~29%，无进展征象；b.靶病灶最长径总和波动在上述范围以外，但维持SD状态超过12周，无进展征象，无新病灶。这类SD的预后接近PR，我见过很多这类患者长期维持SD，带瘤生存超过5年，预后非常好。②稳定型SD（SD-S）：靶病灶最长径总和较基线波动在缩小14%至增大9%之间，维持稳定超过6周，无进展征象，无新病灶，这类SD的预后中等，是临床最常见的SD类型。2SD的分层判定核心（2026版新增核心内容）2.2具体分层判定标准③不利型SD（SD-U）：满足以下任一条件即可判定：a.靶病灶最长径总和较基线增大10%~19%，未达到PD标准；b.靶病灶稳定，但非靶病灶有可疑进展征象，未达到明确进展；c.存在不确定新病灶，未达到明确PD诊断标准。这类SD的预后接近PD，需要高度警惕。2SD的分层判定核心（2026版新增核心内容）2.3分层判定的应用场景指南明确了分层的应用要求：在临床研究中，所有SD必须标注分层，DCR需要分层报告，终点分析需要将不利型SD单独分组分析，提高数据的可靠性；在临床实践中，有利型SD继续原方案治疗，稳定型SD按原随访计划，不利型SD需要缩短随访间隔至2~4周，必要时提前调整治疗方案，避免延误病情。我接触过很多基层医生，过去看到SD就换药，其实很多有利型SD完全不需要换，盲目换药反而会增加不良反应，影响患者生存质量，这个分层规则给临床提供了非常明确的指导。3特殊临床场景下的SD判定核心3.1免疫治疗假性进展场景下的SD判定假性进展是免疫治疗特有的现象，过去很多假性进展被误判为PD，耽误了有效治疗。2026版指南明确：在免疫治疗开始后12周内，出现以下情况直接判定为SD，4周后复测，不得直接判PD：①原有靶病灶增大未达到PD标准，整体肿瘤负荷增加不足10%；②新出现小结节长径<5mm，原有靶病灶稳定或缩小，整体肿瘤负荷无明显增加。我之前参与过一项PD-1抑制剂的三期临床研究，刚入组的时候有2例患者按照旧标准被误判为PD出组，后来揭盲发现这两例都是试验组的，后续如果继续用药其实都达到了CR，按照现在的指南标准，这两例都会被判为SD继续治疗，不会留下这个遗憾。3特殊临床场景下的SD判定核心3.2不确定新病灶场景下的SD判定随访中发现小结节，没法确定是不是转移，这是临床非常常见的情况，过去不同中心的处理差异极大。指南明确：所有不确定新病灶，长径<10mm，没有病理证实转移的，一律判定为SD，4周后复查，病灶增大超过2mm或者明确进展再判PD，禁止直接判PD。我之前有一个晚期肺癌的患者，用靶向治疗后一直稳定，随访发现纵隔新发一个4mm的淋巴结，当地医院直接判为PD，换了三代靶向药，结果后来半年淋巴结一直没有变化，PET-CT也没有代谢增高，最后证实是反应性增生，这个误判不仅让患者多花了钱，还承受了不必要的不良反应，所以这个规则非常有实际意义。3特殊临床场景下的SD判定核心3.3不可测量病灶为主的场景下的SD判定对于以不可测量病灶（比如腹膜转移、脑膜转移、骨髓浸润）为主的患者，过去SD的判定非常模糊。指南明确：不可测量病灶无明确增大进展，无新病灶，一律判定为SD；不可测量病灶轻度增大但未达到明确进展标准，也判定为SD，不得直接判PD。3特殊临床场景下的SD判定核心3.4辅助治疗场景下的SD判定术后辅助治疗中，经常遇到肿瘤标志物升高，但是影像学没有明确进展的情况，指南明确：仅肿瘤标志物升高，无影像学进展证据的，判定为SD（临床稳定），不得直接判定为PD，需要密切随访，只有影像学出现明确进展才能调整治疗，避免过度治疗。上述核心判定要点的落地，离不开标准化的质量控制流程，2026版指南也明确了SD判定全流程的质量控制要求，我们接下来梳理这部分内容。02SD疗效判定的质量控制核心要求1评估前的质量控制1.1影像学检查的标准化指南要求，所有疗效评估必须采用统一的检查方式和参数，基线用增强CT，随访也必须用增强CT，不能用平扫或者B超替代，扫描层厚必须≤5mm，保证测量的准确性。我之前遇到过因为扫描层厚10mm，测量误差导致本来应该判PD的病例错判为SD，这个误差完全是可以避免的，所以评估前的标准化是基础。1评估前的质量控制1.2靶病灶的一致性标注基线的靶病灶必须逐个标记位置、大小，随访的时候必须对应同一个病灶，不能随意更换靶病灶，更不能只测量增大的病灶，忽略原来的基线靶病灶，这个是保证SD判定准确的前提。2判定过程的质量控制2.1临界病例的双人复核制度所有接近PR和PD临界值的SD病例，所有不确定的SD病例，必须由两名独立的疗效评价医师复核，意见不一致的提交中心研究者会议讨论，必要时送第三方盲法阅片，从流程上减少误判。2判定过程的质量控制2.2不确定病例的延时判定规则禁止对不确定病例强行判定，所有存疑的病例都要延时4周复测，根据复测结果再判定，这是避免误判的核心规则。3数据归档的质量控制所有SD病例的测量数据、影像学图像、判定记录必须完整归档，分层结果必须明确标注，禁止只写SD不标注分层，保证后续监察、复核和数据分析的可追溯性。03总结总结综上，我们从背景更新、核心要点、质量控制三个维度全面梳理了2026年SD疗效判定核心要点指南的内容，核心思想可以总结为：SD不再是PR和PD之间的“灰色垃圾桶”，而是具有明确临床价值的