医学26年：甲状腺超声结果解读 查房课件

1甲状腺超声报告的基础结构与分步解读演讲人甲状腺超声报告的基础结构与分步解读01甲状腺超声结果的整合：风险分层与临床处理02临床解读中的常见误区梳理03目录医学26年：甲状腺超声结果解读查房课件各位低年资医师、实习医师，大家好。我行医26年，随着全民健康体检的普及，甲状腺结节的检出率从早年不到5%升高到现在的超过20%，我们临床工作中每天都要处理大量甲状腺超声报告的解读需求。准确解读甲状腺超声结果，是筛查甲状腺疾病、制定后续诊疗方案的核心基础，今天我们就从临床实操的角度，系统梳理甲状腺超声解读的要点、逻辑和常见误区，帮助大家建立规范的解读思路。01甲状腺超声报告的基础结构与分步解读甲状腺超声报告的基础结构与分步解读拿到一份甲状腺超声报告，我们不要先直接看最后的结论，要按照从整体到病灶的顺序分步解读：先明确甲状腺整体状态，再分析目标病灶特征，最后评估区域淋巴结情况，循序渐进整理信息，不要跳过任何一步。1甲状腺整体基线状态描述报告的第一部分通常是甲状腺整体的描述，这部分常被低年资医师忽略，但对病因判断至关重要。1甲状腺整体基线状态描述1.1甲状腺大小与形态常规超声会测量甲状腺双侧叶的前后径、左右径、上下径，以及峡部厚度。正常甲状腺侧叶前后径多在1.5-2.0cm，峡部厚度不超过0.5cm。弥漫性体积增大，最常见于桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、Graves病，青春期、妊娠期也可出现生理性轻度增大；局限性增大多提示结节或肿瘤占位导致的局部膨出。我上周刚收诊的一例中年女性，桥本甲状腺炎导致双侧叶弥漫性增大到前后径3cm，已经出现了轻度气管压迫症状，这就是整体状态给我们的明确提示，不能只关注结节忽略整体改变。1甲状腺整体基线状态描述1.2甲状腺包膜与实质回声正常甲状腺包膜完整连续，实质回声均匀细腻。若包膜不完整、局部向外浸润，多提示恶性肿瘤侵犯；若实质回声弥漫性增粗、不均，伴随网格样改变，是桥本甲状腺炎的典型超声表现；若实质局灶性回声减低，伴随颈部疼痛，要高度怀疑亚急性甲状腺炎。我工作第5年的时候，曾经把一例亚甲炎的局灶低回声病灶误诊为甲状腺癌，术前常规查血沉才发现异常，后续保守治疗三个月病灶完全消退，这件事我一直记到现在，提醒大家永远不要忽略整体回声的背景信息。2甲状腺结节的核心特征解读如果报告提示存在甲状腺结节，接下来我们要逐一拆解结节的各项描述，每个特征都对良恶性判断有独立提示意义。2甲状腺结节的核心特征解读2.1结节数目临床普遍认为多发结节良性概率更高，多见于结节性甲状腺肿，单发结节恶性概率高于多发，这个规律是对的，但不是绝对的。我行医这些年统计过我们科室近10年手术的甲状腺结节病例，大约18%的恶性结节是多发，尤其是桥本甲状腺炎背景下的多发结节，恶性概率和单发结节没有显著差异，不能因为多发就掉以轻心。2甲状腺结节的核心特征解读2.2结节大小结节大小主要用于评估随访变化和压迫风险，不是良恶性的判断标准。我们要求随访中，若结节体积增大超过20%或者最大径增加超过2mm，才提示有临床意义的增大，需要进一步评估；很多年轻医生会把几个毫米的测量误差当成结节增大，其实超声测量本身就存在1-2mm的误差，不要过度解读。2甲状腺结节的核心特征解读2.3结节形态形态规则多提示良性，良性结节多为圆形或椭圆形；形态不规则、呈分叶状或蟹足样生长，是恶性肿瘤浸润性生长的典型特征，这点大家都有概念，但要注意部分炎性结节也会出现形态不规则，需要结合其他特征区分，不能直接判定为恶性。2甲状腺结节的核心特征解读2.4结节边界边界清晰光滑多数是良性，恶性肿瘤因为浸润性生长，多表现为边界不清。但还是要强调，亚急性甲状腺炎的局灶病灶，因为炎症周围渗出，也会表现为边界不清，不要直接归为恶性。2甲状腺结节的核心特征解读2.5结节回声水平超声回声分为无回声、高回声、等回声、低回声、极低回声。无回声基本都是囊性结节，几乎为良性；低回声尤其是极低回声，是甲状腺乳头状癌最常见的回声表现，但是要注意，桥本甲状腺炎本身背景回声就偏低，不要把桥本背景下的正常腺体组织当成低回声恶性结节。2甲状腺结节的核心特征解读2.6结节钙化钙化是良恶性判断的重要特征，我们必须区分不同类型的钙化：①微钙化：直径小于1mm的针尖样、砂砾样钙化，是肿瘤组织分泌钙盐沉积形成的砂砾体，恶性特异性超过80%，绝大多数伴微钙化的低回声结节都是甲状腺乳头状癌；②粗钙化：直径大于1mm的团块状、斑块状钙化，多数是良性结节的退行性变，大约15%左右的粗钙化合并恶性，需要结合其他特征判断；③边缘弧形钙化：是结节包膜的钙化，基本都是良性病变。2甲状腺结节的核心特征解读2.7纵横比纵横比是指结节横切面上前后径与左右径的比值，纵横比大于1是恶性的重要独立预测指标。很多年轻医生容易犯的错误是在纵切面上测量纵横比，这个是完全错误的，必须在横切面上测量才准确。我上个月就看到一例外院报告报纵横比大于1，我们重新规范测量，实际纵横比只有0.7，最终穿刺证实是良性结节，所以测量规范直接影响结果解读的准确性。3颈部淋巴结的评估解读超声报告最后一般会描述颈部淋巴结情况，这部分是评估甲状腺癌转移的核心，绝对不能忽略。正常淋巴结呈椭圆形，皮髓质分界清晰，淋巴门结构存在；如果淋巴结出现皮髓质分界不清、淋巴门消失、囊性变、微钙化，血流信号紊乱，就要高度怀疑甲状腺癌的淋巴结转移，很多直径不到1cm的微小甲状腺癌，首先发现的就是转移淋巴结，这点一定要警惕。02甲状腺超声结果的整合：风险分层与临床处理甲状腺超声结果的整合：风险分层与临床处理我们拆解完所有的超声特征之后，接下来要把这些特征整合起来，通过通用的风险分层系统，指导后续的临床处理，目前我们临床最常用的是TI-RADS分层系统，我给大家梳理一下临床实用的解读逻辑。1TI-RADS分层的规范解读2.1.1TI-RADS1类：甲状腺结构正常，没有病灶，恶性风险为0，不需要特殊处理。2.1.2TI-RADS2类：明确的良性病灶，比如单纯囊肿、典型良性结节，恶性风险接近0，每年随访一次超声即可。2.1.3TI-RADS3类：可能良性病灶，恶性风险小于5%，没有高危因素的话每6-12个月随访一次，结节较大有压迫症状的可以考虑穿刺活检。2.1.4TI-RADS4类：可疑恶性病灶，进一步分为三个亚型：4A恶性风险5%-10%，4B恶性风险10%-50%，4C恶性风险50%-80%，所有4类结节，只要最大径超过1cm，都建议穿刺活检明确性质。1TI-RADS分层的规范解读2.1.5TI-RADS5类：高度提示恶性，恶性风险超过80%，直接收入院评估手术或穿刺。2.1.6TI-RADS6类：已经病理活检证实为恶性，用于术前分期评估。2特殊情况的分层调整TI-RADS分层不是一成不变的，要结合患者的临床危险因素调整：如果患者有甲状腺癌家族史、儿童期颈部放疗史、既往甲状腺癌病史，就算结节分层偏低，也要提高警惕，适当上调分层，尽早干预。我三年前遇到一例32岁男性，母亲有甲状腺髓样癌，他的结节只有0.8cm，分层是3类，因为有明确家族史我们还是做了穿刺，结果证实是髓样癌，早期处理预后很好，如果按常规随访就耽误了病情。3不同分层的临床处理原则2.3.11-3类结节：无压迫症状、最大径小于4cm的，定期随访即可，不需要过度干预；结节大于4cm有压迫症状、影响外观的，可以考虑手术或消融治疗。2.3.24-5类结节：最大径大于1cm的，常规行穿刺活检；最大径小于1cm，没有高危因素的可以密切随访，有高危因素的还是建议穿刺明确性质。2.3.36类结节：根据肿瘤的分期、分型，制定手术、内分泌抑制治疗、碘131治疗等综合方案。03临床解读中的常见误区梳理临床解读中的常见误区梳理讲完规范解读和分层逻辑，我结合26年的临床经验，给大家梳理几个我们临床最常遇到的解读误区，帮助大家避开诊疗中的坑。1误区一：结节越大，恶性概率越高结节大小只和压迫风险相关，和良恶性没有直接关系，我见过直径8cm的结节还是良性结节性甲状腺肿，也见过直径不到0.5cm的微小癌已经出现了颈部淋巴结转移，绝对不能以大小判断良恶性。3.2误区二：多发结节都是良性，单发结节都是恶性我们之前提过，15%-20%的甲状腺恶性肿瘤是多发结节，不能因为多发就放松警惕，尤其是桥本甲状腺炎背景下的多发结节，恶性概率并不低于单发结节。3.3误区三：有钙化就是恶性，没有钙化就不是恶性只有微钙化合并其他恶性特征才提示恶性，大部分粗钙化、边缘钙化都是良性，另外大约10%-15%的甲状腺恶性结节没有钙化，不能因为没有钙化就排除恶性可能。4误区四：完全依赖TI-RADS分类，忽略临床评估TI-RADS分类和超声医师的经验水平直接相关，我遇到过同一个结节，基层医院报4C，我们复查超声评估是3类，最终穿刺证实为良性的情况，所以我们解读报告一定要结合患者的病史、体征，不能完全依赖报告的结论。总结今天我们从甲状腺超声报告的分步特征解