医学26年：心内科医院感染防控要点 心内科查房

202X演讲人2026-05-011心内科医院感染防控的基础认知CONTENTS心内科医院感染防控的基础认知心内科查房全流程中的感染防控关键节点心内科高发医院感染类型的精准防控策略抗菌药物合理使用与耐药菌感染防控心内科感染防控的团队协作与持续改进总结与反思目录医学26年：心内科医院感染防控要点心内科查房我从医26年，大半时光都泡在心内科病房里，见过太多因为医院感染拖慢康复节奏的患者——有的是PCI术后穿刺点红肿渗液的老年患者，有的是心衰合并坠积性肺炎的高龄老人，还有的是起搏器植入后出现囊袋感染的病人。这些病例让我深刻意识到，心内科的感染防控从来不是孤立的护理操作，而是贯穿于每一次查房、每一项诊疗细节的核心工作。今天我就结合日常查房的真实场景，和大家聊聊心内科医院感染防控的全流程要点。01PARTONE心内科医院感染防控的基础认知心内科医院感染防控的基础认知要做好防控，首先得搞清楚我们到底在防什么、为什么防。这部分是我们查房前必须理清的核心前提。1心内科医院感染的定义与范畴按照国家卫健委的规范，医院感染指的是患者住院48小时后、出院48小时内，或者手术后30天内发生的感染，不包括入院前已经存在或入院时处于潜伏期的感染。针对心内科来说，我们需要重点关注的感染范畴主要有四类：一是下呼吸道感染，比如心衰患者的坠积性肺炎、机械通气患者的呼吸机相关性肺炎；二是血管通路相关感染，包括中心静脉导管、外周静脉置管、起搏器导管引发的血流感染；三是手术部位感染，比如冠脉搭桥、瓣膜置换、起搏器植入术后的切口或囊袋感染；四是泌尿生殖道感染，比如留置导尿管引发的尿路感染。我刚入行那年碰到过一个病例：一位72岁的急性心梗患者，PCI术后卧床3天，查房时我只关注了穿刺点，没注意到他咳痰增多、血氧下降，后来拍胸片才发现是坠积性肺炎，多花了一周的治疗时间才康复。从那以后，我每次查房都会把感染征象的排查放在和生命体征同等重要的位置。2心内科患者感染的核心高危因素心内科的患者群体有很强的特殊性，天生就比其他科室更容易发生感染，我们查房时必须先识别这些高危因素，才能针对性地做好防控：2心内科患者感染的核心高危因素2.1宿主自身的易感基础首先是年龄，心内科住院患者以中老年为主，65岁以上的老人免疫功能衰退，黏膜屏障功能下降，加上大多合并糖尿病、慢性心衰、慢阻肺等基础疾病，本身就处于感染的高风险状态。比如合并糖尿病的患者，哪怕是轻微的穿刺点损伤，都可能因为血糖控制不佳引发局部感染。我曾经管过一位81岁的房颤患者，因为糖尿病足合并外周水肿，留置了外周静脉导管，3天后导管周围出现了蜂窝织炎，就是因为高血糖影响了局部组织的修复能力。其次是免疫功能受损，比如长期使用糖皮质激素的狼疮性心脏病患者、接受化疗的心脏肿瘤患者，或者使用生物制剂的难治性心衰患者，他们的白细胞吞噬功能下降，很容易被条件致病菌感染。2心内科患者感染的核心高危因素2.2诊疗操作带来的感染风险心内科的诊疗操作大多是侵入性的，这也是我们科室感染防控的重点难点：一是冠脉介入操作，比如PCI、冠脉造影，需要经皮穿刺动脉或静脉，一旦消毒不彻底或者术后护理不当，就会引发穿刺点感染；二是植入类手术，比如起搏器、除颤器、心脏瓣膜置换，这些异物植入人体后，一旦有细菌定植，很容易引发囊袋感染或瓣膜感染，而且治疗难度极大，可能需要取出植入物；三是有创生命支持，比如无创或有创呼吸机辅助通气、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO），这些操作会破坏人体的天然屏障，大大增加感染概率；四是血管通路的留置，比如中心静脉导管、PICC管，哪怕是规范操作，留置超过72小时也会有感染风险。2心内科患者感染的核心高危因素2.3治疗与环境的叠加风险除了操作本身，我们使用的抗菌药物、免疫抑制剂也会影响感染风险。比如长期使用广谱抗菌药物的患者，会出现菌群失调，引发二重感染；而病房环境如果通风不佳、陪护人员手卫生不到位，也会成为交叉感染的源头。我记得2020年疫情初期，我们科室有一个病房因为陪护人员没有严格佩戴口罩，先后有3位住院患者感染了甲型流感，就是因为环境中的病毒传播没有及时管控。02PARTONE心内科查房全流程中的感染防控关键节点心内科查房全流程中的感染防控关键节点查房是我们心内科医生每天的核心工作，也是落实感染防控的最佳场景。从查房前的准备到患者评估，再到操作后的随访，每一个环节都有需要注意的防控要点。1查房前的准备与手卫生规范手卫生是感染防控最基础也最容易被忽视的环节，按照WHO的手卫生指征，我们在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，都必须进行手卫生。我每次查房前都会提前准备好手消液，哪怕是在走廊里碰到患者也要先做手消。曾经有年轻医生问我：“只是路过患者床旁，需要洗手吗？”我就拿刚才那个流感暴发的例子告诉他：哪怕只是碰到了患者的床头柜，上面也可能残留细菌，手消是避免交叉感染的第一道防线。另外，查房时我们还要佩戴医用外科口罩，接触感染性疾病患者时必须加穿隔离衣、戴手套，比如碰到耐甲氧西林金葡菌感染的患者，一定要做好接触隔离，避免把病菌带到其他病房。2患者接诊与感染征象的快速识别查房的第一步是接诊患者，这时候我们要快速识别感染征象，避免漏诊。心内科患者的感染表现往往不典型，比如老年心衰患者的肺部感染可能不会出现明显的咳嗽咳痰，只是表现为血氧下降、心率加快、尿量减少；而导管相关血流感染的患者可能只表现为不明原因的发热，没有局部的红肿疼痛。我总结了一套心内科感染快速识别的“三看一问”法：一看生命体征，体温超过38℃或者低于36℃都要警惕，心率加快、血氧饱和度下降也是感染的早期信号；二看局部征象，比如穿刺点有没有红肿渗液、手术切口有没有结痂脱落、起搏器囊袋有没有红肿隆起；三看检验结果，查房时要提前看患者的血常规、C反应蛋白、降钙素原的结果，如果白细胞升高、CRP和PCT异常，就要高度怀疑感染；一问就是要问患者有没有咳嗽咳痰、尿频尿急、伤口疼痛等不适，还要问陪护人员近期有没有感冒、腹泻等情况，排查流行病学史。2患者接诊与感染征象的快速识别记得2019年我查房时，一位76岁的房颤患者没有明显的发热，但血氧饱和度从95%降到了91%，我立刻让护士抽了血培养和痰培养，结果显示是肺炎克雷伯菌感染，及时调整了抗菌药物，避免了病情恶化。3侵入性操作后的感染查房要点心内科患者大多会接受各种侵入性操作，查房时我们要重点关注这些操作后的感染风险：3侵入性操作后的感染查房要点3.1血管通路的查房要点对于留置中心静脉导管、PICC管的患者，我们要检查导管的固定情况、穿刺点的敷料有没有渗液、周围皮肤有没有红肿，还要看导管的留置时间，按照规范，中心静脉导管留置超过72小时就要每天评估拔管指征，只要患者病情允许，就要尽早拔管。我曾经碰到过一位ICU转出的心梗患者，中心静脉导管留置了10天，查房时发现穿刺点有脓性分泌物，拔管后培养出了多重耐药鲍曼不动杆菌，后来我们立刻对患者进行了隔离，同时对病房环境进行了终末消毒，才没有引发其他患者感染。3侵入性操作后的感染查房要点3.2起搏器与植入类手术的查房要点对于起搏器植入术后的患者，我们要重点检查囊袋的情况：有没有红肿、压痛、渗液，患者有没有发热、寒战等全身症状。如果发现囊袋有红肿，要及时抽取分泌物做培养，同时调整抗菌药物。2015年我管过一位68岁的病态窦房结综合征患者，起搏器植入术后第5天出现了发热，查房时发现囊袋有轻微的红肿，我立刻让护士做了囊袋穿刺培养，结果显示是表皮葡萄球菌感染，经过两周的抗菌药物治疗后，患者的感染得到了控制，没有取出起搏器。3侵入性操作后的感染查房要点3.3机械通气患者的查房要点对于使用有创呼吸机的患者，我们要检查床头抬高的角度，按照规范要保持30-45，这样可以减少胃内容物反流和误吸的风险；还要每天评估拔管指征，避免长期机械通气引发呼吸机相关性肺炎；另外还要做好口腔护理，每6小时用氯己定进行口腔冲洗，减少口腔内的细菌定植。我所在的科室曾经做过统计，规范落实床头抬高和口腔护理后，呼吸机相关性肺炎的发生率下降了近40%。4病房环境与陪护管理的查房督导查房时我们不仅要关注患者本身，还要督导病房的环境和陪护管理，这也是交叉感染的重要源头：一是病房的通风与消毒，每天要开窗通风2-3次，每次30分钟，病房的地面、物体表面要每天用含氯消毒剂擦拭，被患者血液体液污染的物品要及时消毒处理；二是陪护人员的管理，要督促陪护人员佩戴口罩、勤洗手，不要随意串病房，探视人员要严格遵守探视制度，有感冒、腹泻等症状的陪护人员要及时更换；三是医疗废物的处理，用过的敷料、导管要及时放入医疗废物袋，避免随意丢弃引发污染。我曾经在查房时发现一个陪护人员用患者的床单擦桌子，立刻制止了他，并给他讲解了医疗废物处理的规范，后来我们在病房里设置了专门的手消点和医疗废物桶，方便陪护人员遵守防控要求。03PARTONE心内科高发医院感染类型的精准防控策略心内科高发医院感染类型的精准防控策略根据我们科室26年的临床数据，心内科最常见的医院感染类型是下呼吸道感染、血管通路相关感染、手术部位感染，下面我就针对这几类感染，讲讲具体的防控要点。1下呼吸道感染防控下呼吸道感染是心内科住院患者最常见的医院感染类型，尤其是心衰、慢阻肺、长期卧床的患者，很容易发生坠积性肺炎，而机械通气患者则容易发生呼吸机相关性肺炎。1下呼吸道感染防控1.1非机械通气患者的防控要点对于卧床的心衰患者，我们要督促患者定时翻身拍背，每2小时一次，鼓励患者咳痰，对于咳痰无力的患者，要给予雾化吸入治疗，帮助痰液排出；还要指导患者进行深呼吸训练，增加肺活量，减少肺不张的发生。另外，要避免患者误吸，比如进食时要采取半卧位，不要躺着进食。1下呼吸道感染防控1.2机械通气患者的防控要点除了刚才提到的床头抬高和口腔护理，还要定期更换呼吸机管路，按照规范每7天更换一次，但是如果管路被污染要随时更换；还要保持呼吸机湿化罐的无菌状态，使用无菌蒸馏水进行湿化，避免细菌滋生。另外，要避免频繁吸痰，吸痰时要严格执行无菌操作，戴无菌手套、使用无菌吸痰管，避免把气道内的细菌带到更深的部位。2血管通路相关感染防控血管通路相关感染是心内科患者的另一大感染风险，主要包括中心静脉导管相关血流感染、外周静脉置管相关感染、起搏器导管相关感染。2血管通路相关感染防控2.1中心静脉导管的防控要点首先要严格执行无菌穿刺操作，穿刺前要用碘伏消毒皮肤，消毒范围要大于10cm；其次要选择合适的敷料，透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，如果敷料出现渗液、松动要随时更换；还要避免在导管处输注高渗液体、血制品等容易滋生细菌的液体，如果必须输注，要在输注后用生理盐水冲洗导管。2血管通路相关感染防控2.2起搏器导管的防控要点起搏器植入手术时，要严格执行无菌操作，手术区域要备皮，但是要避免刮伤皮肤，最好使用脱毛膏进行备皮；术后要保持囊袋部位的干燥，避免沾水，换药时要观察囊袋的情况，如果出现红肿渗液要及时处理；另外，要避免患者搔抓囊袋部位，防止细菌侵入。3手术部位感染防控心内科的手术大多是清洁或清洁-污染手术，比如冠脉搭桥、瓣膜置换、起搏器植入，手术部位感染的发生率虽然不高，但是一旦发生会严重影响患者的康复，甚至危及生命。3手术部位感染防控3.1术前防控要点术前一天要让患者沐浴，清洁皮肤，手术区域备皮要在手术当天进行，避免提前备皮引发皮肤损伤；术前30分钟要预防性使用抗菌药物，按照规范选择第一代头孢菌素或者第二代头孢菌素，避免使用广谱抗菌药物；还要控制患者的血糖，对于合并糖尿病的患者，术前要将血糖控制在8mmol/L以下，减少感染风险。3手术部位感染防控3.2术后防控要点术后要保持手术切口的干燥，每天换药一次，如果切口有渗液要及时更换敷料；要观察切口的愈合情况，有没有红肿、渗液、脓性分泌物，一旦发现要及时抽取分泌物做培养，调整抗菌药物；还要指导患者加强营养，增加蛋白质的摄入，促进切口愈合。4泌尿生殖道感染防控心内科患者因为尿潴留、意识障碍等原因，有时候需要留置导尿管，留置导尿管相关尿路感染是最常见的医院感染类型之一。防控要点主要有三点：一是严格执行无菌导尿操作，导尿时要戴无菌手套、使用无菌导尿管，消毒范围要大于5cm；二是每天评估拔管指征，只要患者病情允许，就要尽早拔管，避免长期留置导尿管；三是保持尿道口的清洁，每天用碘伏消毒尿道口1-2次，避免尿液反流，引流袋要低于膀胱的位置，不要随意打开引流管的接头。04PARTONE抗菌药物合理使用与耐药菌感染防控抗菌药物合理使用与耐药菌感染防控抗菌药物的不合理使用是引发耐药菌感染的重要原因，也是心内科感染防控的关键环节。我们在查房时，必须严格遵守抗菌药物使用的规范，避免滥用抗菌药物。1心内科抗菌药物使用的特点与风险心内科患者的抗菌药物使用有很强的特殊性：一是经验性用药的选择，比如患者出现发热、咳嗽咳痰，我们要根据患者的基础疾病、感染部位，选择覆盖常见致病菌的抗菌药物，比如社区获得性肺炎要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，医院获得性肺炎要覆盖革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌；二是要注意患者的肝肾功能，比如合并肾功能不全的患者，要调整氨基糖苷类、万古霉素等药物的剂量，避免药物中毒；三是要避免长期使用广谱抗菌药物，比如长期使用碳青霉烯类药物会引发多重耐药菌感染。2病原学送检与精准用药我们在查房时，只要怀疑患者有感染，就要先留取病原学标本，再使用抗菌药物，比如发热患者要留取血培养、痰培养、尿液培养，手术部位感染要留取切口分泌物培养，根据培养结果和药敏试验调整抗菌药物，做到精准用药。我经常跟年轻医生说：“不要上来就用最贵的抗菌药物，先做培养，再根据结果调整，这样既能提高治疗效果，又能减少耐药菌的产生。”比如2021年我管过一位冠脉搭桥术后发热的患者，一开始用了三代头孢菌素，效果不好，后来留取了切口分泌物培养，结果显示是耐甲氧西林金葡菌感染，调整为万古霉素后，患者的发热很快得到了控制。3耐药菌感染的防控措施随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌感染越来越常见，比如耐甲氧西林金葡菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等。对于耐药菌感染的患者，我们要采取严格的防控措施：一是单间隔离，将患者安置在单独的病房，避免与其他患者接触；二是接触隔离，医护人员进入病房要穿隔离衣、戴手套，接触患者后要严格手卫生；三是器械专用，患者使用的听诊器、血压计、体温计等器械要专用，不能与其他患者共用；四是环境消毒，病房的地面、物体表面要用含氯消毒剂擦拭，每天2次，被患者血液体液污染的物品要及时消毒处理。我所在的科室曾经有一位耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的患者，我们严格执行了隔离措施，同时对病房环境进行了终末消毒，没有引发其他患者感染，这也让我们深刻体会到，耐药菌感染的防控需要全员参与，每一个环节都不能松懈。05PARTONE心内科感染防控的团队协作与持续改进心内科感染防控的团队协作与持续改进感染防控不是医生一个人的工作，而是需要医护、医技、后勤等多部门协作的系统工程。我们心内科的感染防控工作，也是通过团队协作不断改进的。1医护一体化的防控流程我们科室建立了医护一体化的感染防控流程：护士负责日常的护理操作，比如手卫生、导管护理、切口换药、患者翻身拍背等，每天查房时向医生汇报患者的感染征象；医生负责评估患者的感染情况，制定抗菌药物使用方案，指导护士落实防控措施。比如我们科室的护士每天都会记录患者的体温、穿刺点情况、痰液情况，查房时医生会根据护士的汇报，调整诊疗方案，这样的一体化流程让我们的感染防控工作更加高效。2定期培训与案例复盘我们科室每个月都会组织一次感染防控培训，邀请院感科的专家来讲解最新的感染防控规范，同时结合近期的感染案例进行复盘。比如2020年我们科室发生了诺如病毒感染暴发事件，我们就组织了一次专题培训，讲解诺如病毒的传播途径、防