医学26年：甲状腺疾病分级诊疗 查房课件

1甲状腺疾病推行分级诊疗的核心背景与必要性演讲人甲状腺疾病推行分级诊疗的核心背景与必要性01甲状腺疾病分级诊疗的双向转诊指征与流程02甲状腺疾病分级诊疗体系中各级医疗机构的功能定位03甲状腺疾病分级诊疗临床实践的痛点与优化方向04目录医学26年：甲状腺疾病分级诊疗查房课件各位同仁、青年医师，今天我们开展甲状腺疾病专题教学查房，核心主题就是甲状腺疾病分级诊疗体系的构建与临床落地。我行医26年，从刚入职时每月接诊不足10例甲状腺疾病患者，到现在科室门诊超40%的接诊量为甲状腺异常人群，我亲眼见证了甲状腺疾病从少见病转变为常见病、高发病的流行病学变迁，也深刻感受到原有诊疗模式下“大医院人满为患、基层医疗机构资源闲置”的痛点，分级诊疗正是破解这一困局的核心路径。接下来我们从背景必要性、功能定位、转诊流程、实践优化四个层面逐步展开讲解。01甲状腺疾病推行分级诊疗的核心背景与必要性1我国甲状腺疾病的流行病学现状近年来，随着超声检查分辨率提升、居民健康体检普及，甲状腺疾病的检出率大幅提升。根据我国甲状腺疾病学会流调数据，成人甲状腺疾病总患病率接近50%，其中甲状腺结节患病率约为32%，甲状腺癌发病率近10年来年增长率维持在15%~20%，已经成为发病率上升最快的恶性肿瘤。我印象很深，2000年前后，我们科室一年做不到20台甲状腺癌手术，去年我们科室完成甲状腺相关手术超过1200台，其中甲状腺癌手术占比超60%，发病率攀升的趋势非常明显。2当前甲状腺疾病诊疗体系的核心痛点由于公众对甲状腺疾病的认知不足，多数患者一旦检出甲状腺异常，无论病情轻重都优先选择三级医疗机构就诊，导致三级医疗机构长期超负荷运转，优质医疗资源被大量不需要特殊处理的良性病变、常规随访病例挤占，真正需要手术治疗的疑难重症患者反而得不到及时诊疗；另一方面，基层医疗机构接诊量不足，技术能力得不到锻炼，也难以满足居民就近就医的需求。我前几年就遇到过一名46岁的男性患者，体检检出3mm的TI-RADS3级甲状腺结节，从外地县医院来我院排队2个月才挂上号，其实这类结节只需要每年常规随访即可，完全没必要占用三甲医院的优质诊疗资源，不仅患者自己花了时间和金钱，也耽误了其他急需诊疗患者的时间。3分级诊疗对甲状腺疾病管理的核心价值甲状腺疾病多数为慢性疾病，需要长期全病程管理，非常适合推行分级诊疗。通过分级诊疗，可以实现分层分级管理，将初筛、常规随访、健康宣教放在基层，常见疾病诊疗放在二级，疑难复杂病例放在三级，既优化了医疗资源配置，也提升了全病程管理的连续性，降低了患者的就医成本，最终改善整体诊疗结局。明确了甲状腺疾病推行分级诊疗的必要性后，我们接下来明确分级诊疗体系中各级医疗机构的功能定位，这是分级诊疗能够落地的核心基础。02甲状腺疾病分级诊疗体系中各级医疗机构的功能定位甲状腺疾病分级诊疗体系中各级医疗机构的功能定位2.1基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）的核心职责1.1首诊与初步筛查基层是甲状腺疾病防控的第一道关口，主要负责辖区居民健康体检中的甲状腺筛查，通过甲状腺触诊、甲状腺超声、甲状腺功能检测完成初筛，对TI-RADS分级进行初步判断，对可疑病例及时转诊。我现在每周都会固定去医联体合作的社区卫生服务中心带教，上个月就有一名社区医生初筛发现1枚1.2cm的TI-RADS4b类结节，及时转诊到我科，穿刺证实为早期甲状腺癌，手术后预后非常好，体现了基层初筛的重要价值。1.2慢性病例的长期随访管理对于已经明确诊断的良性甲状腺结节、病情稳定的甲亢/甲减、术后病情稳定的甲状腺癌患者，都可以转到基层进行长期规律随访，基层医生贴近居民，方便患者就近复查，也能提高随访依从性。1.3健康宣教与疾病科普基层直接面对居民，能够更有针对性地开展甲状腺疾病科普，消除公众对甲状腺结节的恐慌，引导公众理性就诊，改变“大病小病都往大医院跑”的就诊习惯。2.1常见甲状腺疾病的规范诊疗二级医疗机构主要负责甲状腺良性结节手术、甲亢碘131治疗、药物治疗调整、常规甲状腺癌手术、甲状腺细针穿刺活检等常见技术操作，能够满足多数甲状腺疾病的诊疗需求。2.2承接基层转诊的进一步检查诊断对于基层初筛发现的异常病例，二级医疗机构可以完成进一步的检查、诊断，明确病情，对需要上级医院诊疗的病例及时转诊。2.2.3承接上级医院向下转诊的稳定期病例管理，协助完成患者的术后随访、药物调整等工作。3.1疑难复杂病例的诊断与治疗主要包括局部晚期甲状腺癌、复发转移性甲状腺癌、罕见甲状腺疾病、难治性甲亢/甲减、合并严重并发症的甲状腺疾病等，这类病例诊疗难度大，需要多学科协作，由三级医疗机构承担最合适。我上个月刚刚完成一台甲状腺癌侵犯气管食管的手术，就是区县级医院转诊上来的，这类病例基层和二级都没有能力处理，由三级医院集中处理，才能保证诊疗效果。3.2对下级医疗机构的技术培训与带教在右侧编辑区输入内容三级医疗机构需要牵头对区域内基层、二级医疗机构的医师进行规范化培训，提升基层的诊疗能力，保证分级诊疗的质量同质化。清晰界定各级医疗机构的功能定位后，顺畅的双向转诊流程与明确的转诊指征，是保证分级诊疗体系高效运转的核心保障，接下来我们具体梳理双向转诊的指征与标准流程。2.3.3牵头区域内甲状腺疾病分级诊疗的质量控制，制定符合区域实际的诊疗规范，保证各级医疗机构的诊疗行为符合标准。03甲状腺疾病分级诊疗的双向转诊指征与流程1向上转诊指征（基层/二级转三级）满足以下任意一项指征，即可启动向上转诊：3.1.1初筛评估为TI-RADS4b类及以上的甲状腺结节，或TI-RADS4a类结节直径大于1cm，需要进一步明确良恶性的；3.1.2穿刺细胞学病理结果不明确，或提示恶性、考虑为疑难病理类型的；3.1.3局部晚期甲状腺癌、复发转移性甲状腺癌、需要多学科协作诊疗的病例；3.1.4常规治疗效果不佳，如甲亢反复复发、甲减药物调整后甲功持续不达标、良性结节进行性增大出现明显压迫症状，下级医疗机构无法处理的；3.1.5合并严重全身并发症、罕见甲状腺疾病的病例。2向下转诊指征（三级转二级/基层）满足以下任意一项指征，即可启动向下转诊：3.2.1评估为TI-RADS3级及以下的良性甲状腺结节，直径小于2cm，无压迫症状，只需要定期随访的；3.2.2甲状腺癌术后病情稳定，无复发征象，抑制治疗剂量已经调整达标，只需要常规随访的；3.2.3甲亢/甲减病情控制稳定，药物剂量已经固定，只需要定期复查甲功的；3.2.4已经完成疑难病例的诊疗方案制定，只需要后续执行方案、长期随访管理的病例。我科室现在每年完成超过700例甲状腺癌手术，术后病情稳定的患者都会转回社区或区县级医院随访，既方便患者，也释放了三甲医院的门诊资源。3标准化转诊流程01在右侧编辑区输入内容3.3.1向上转诊：转出机构整理完整的病史、超声、甲功等检查资料，通过区域医联体信息平台提交转诊申请，三级医疗机构预留专门的转诊接诊号，一般3个工作日内即可安排接诊，接诊完成后将诊疗方案、后续管理要求同步反馈给转出机构。02我们区域推行甲状腺疾病分级诊疗已经近8年，在实践中积累了不少经验，也遇到了一些现实的痛点问题，接下来我们结合实践谈一谈当前存在的问题和优化方向。3.3.2向下转诊：三级医疗机构完成诊疗后，制定明确的后续随访方案、药物治疗方案，通过信息平台同步给承接的下级医疗机构，承接机构按照方案要求定期随访，发现异常情况及时启动向上转诊。04甲状腺疾病分级诊疗临床实践的痛点与优化方向1当前实践存在的核心问题4.1.1患者就诊观念转变滞后，对基层医疗机构的信任度不足，很多患者即便符合向下转诊指征，也依然愿意选择三级医疗机构随访，不愿意转到基层，我遇到过不少患者，明明术后已经稳定5年，还是每次都来我院排队挂号，不愿意去就近的社区复查，这是目前分流难度最大的问题。4.1.2基层诊疗能力参差不齐，部分基层医师对甲状腺超声TI-RADS分级的判断不规范，存在过度诊断或者漏诊的情况，影响了患者对基层的信任。4.1.3部分区域信息互联互通不足，不同医疗机构之间的检查结果不能互认，导致患者转诊后需要重复检查，增加了就医成本。2可行的优化方向4.2.1持续推进基层医师同质化培训，通过医联体带教、进修、线上课程、手把手培训等方式，提升基层医师对甲状腺疾病的规范诊疗能力，我们科目前已经为区域内培养了近50名基层甲状腺专科医师，多数已经能够独立完成初筛和分级判断，效果非常好。4.2.2完善区域医疗信息平台建设，实现各级医疗机构之间检查结果、诊疗资料的互联互通、互认，减少重复检查，降低患者负担，我们医联体目前已经实现了甲状腺超声结果的互联互通，基层做的超声我们可以直接调阅，不需要重复检查，去年统计重复检查率下降了近35%。4.2.3持续开展公众健康宣教，通过进社区、线上科普等方式，普及甲状腺疾病知识2可行的优化方向，让公众了解甲状腺疾病的特点，接受分级诊疗模式，逐步转变就诊观念。总的来说，甲状腺疾