医学26年：骨质疏松科普要点 查房课件

1骨质疏松的基础认知演讲人骨质疏松的基础认知01骨质疏松的规范筛查与诊断02骨质疏松的临床表现与识别要点03骨质疏松防治核心科普要点04目录医学26年：骨质疏松科普要点查房课件各位低年资医师、实习同学，今天我们针对近期病区收治的4例骨质疏松性骨折病人，做一次骨质疏松科普要点的系统梳理。我行医26年，在临床接触的骨质疏松病人逐年递增，但是无论大众还是部分初入临床的医师，对这个疾病的认知仍然存在大量误区，今天我们从基础认知、临床识别、规范诊断到防治落地，把核心科普要点讲透。01骨质疏松的基础认知1疾病定义按照世界卫生组织的统一标准，骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，核心特征可以总结为两点：一是骨的量减少了，二是骨的质量下降了，最终结果就是骨头变脆，轻微外力就会断裂。2流行病学现状结合我26年的临床经历，上世纪90年代我刚参加工作的时候，一年碰不到10个主动来筛查骨质疏松的病人，现在我每周出门诊，都能碰到十几例需要干预的骨量减少或骨质疏松病人，而且患病年龄越来越年轻化。根据我国最新的流调数据，我国40岁以上人群骨质疏松患病率已经超过20%，50岁以上女性患病率超过1/3，这个病已经成为威胁我国中老年人群健康的常见慢性病，我近3年在门诊已经接诊过7例40岁以下的原发性骨质疏松病人，都是长期节食、久坐不动导致的，骨质疏松早已不是老年人的“专属疾病”。3骨质疏松的危险因素3.1不可控危险因素这类危险因素无法通过人为干预改变，包括：增龄，年龄越大骨丢失速度越快，骨量累积越少；女性绝经后雌激素水平快速下降，是女性骨质疏松患病率远高于男性的核心原因；种族因素，黄种人骨质疏松患病率高于白种人，远高于黑人；还有早绝经（45岁前绝经）、脆性骨折家族史，都属于不可控危险因素。3骨质疏松的危险因素3.2可控危险因素这类是科普需要重点强调的内容，也是我们可以主动干预的部分，包括：低体重，体质指数（BMI）＜19kg/m²，骨骼长期承受的应力刺激不足，骨量难以正常累积；长期低钙、低蛋白质摄入；长期吸烟，每天吸烟超过20支可明显加速骨丢失；过量饮酒，每天酒精摄入量超过30g乙醇，会抑制骨形成；长期过量摄入咖啡、碳酸饮料，会影响肠道钙吸收；长期久坐、缺乏运动，骨代谢处于低转换状态，骨量积累不足，成年后丢失速度更快；长期使用影响骨代谢的药物，比如连续使用超过3个月的糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癫痫药等；还有多种基础疾病，比如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、2型糖尿病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全等，都会继发骨质疏松。02骨质疏松的临床表现与识别要点骨质疏松的临床表现与识别要点讲完基础认知，我们接下来讲临床怎么早期识别骨质疏松，这是降低漏诊率的核心。1疾病核心特点：“静悄悄的流行病”我行医26年，最大的感受就是超过半数的骨质疏松早期没有任何明显症状，很多病人都是发生脆性骨折之后才来就诊，才确诊骨质疏松，这也是这个疾病漏诊率高达70%以上的核心原因。很多人会说“我不痛不痒，怎么会得骨质疏松”，其实骨量已经在不知不觉中慢慢丢失了。2典型临床表现2.1疼痛最常见的是腰背部或全身多部位骨关节疼痛，疼痛通常没有固定压痛点，劳累、活动后加重，休息后可缓解，严重的时候会影响翻身、起床等日常活动，很多病人会把这种疼痛当成普通腰肌劳损或腰椎间盘突出，耽误了诊治。2典型临床表现2.2脊柱变形很多老年人常说“年纪大了，自然会缩个儿”，其实这不是正常的生理老化，绝大多数是骨质疏松导致椎体反复压缩骨折造成的。如果成年人身高比年轻时缩短超过3cm，就要高度警惕骨质疏松，严重的还会出现驼背、胸廓畸形，甚至压迫心肺影响呼吸功能。2典型临床表现2.3脆性骨折这是骨质疏松最严重的并发症，指的是轻微外力下发生的骨折，通常指从站立高度或更低高度跌倒导致的骨折，部分病人甚至只是咳嗽、弯腰捡东西、翻身就会发生椎体骨折。去年我管过一个68岁的女性病人，就是打了一个喷嚏之后出现剧烈腰痛，来院检查发现胸椎压缩性骨折，骨密度T值-3.1，确诊严重骨质疏松，只要发生过脆性骨折，无论骨密度结果是否达到诊断标准，都可以直接确诊骨质疏松。3常见识别误区临床最常见的两个认知误区需要重点纠正：一是“没有疼痛就没有骨质疏松”，早期骨质疏松大多无症状，高危人群一定要主动筛查，不要等痛了才就诊；二是“老了缩个儿、驼背是自然现象，不用治”，只要身高缩短超过3cm，就要及时排查骨质疏松，尽早干预避免更严重的骨折。03骨质疏松的规范筛查与诊断骨质疏松的规范筛查与诊断识别出高危人群后，接下来就是规范的筛查和诊断，这是后续干预的基础。1筛查对象3.1.4长期服用影响骨代谢药物，或存在可导致骨质疏松基础疾病的人群，需要常规筛查。3.1.3既往发生过脆性骨折，或有脆性骨折家族史的人群，无论年龄都需要筛查；3.1.2年龄＜65岁的女性、年龄＜70岁的男性，存在1个及以上骨质疏松危险因素的，需要筛查；3.1.1年龄≥65岁的女性、年龄≥70岁的男性，无论是否存在危险因素，都需要常规筛查骨密度；按照我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》，需要主动筛查的人群包括：2诊断标准与方法3.2.1双能X线吸收法（DXA）测量骨密度是骨质疏松诊断的金标准，目前通用的诊断标准为：T值≥-1.0为正常骨量，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5同时合并1处及以上脆性骨折，诊断为严重骨质疏松。3.2.2其他辅助检查的临床价值：X线平片可以明确是否存在骨折，也能间接判断骨量情况，但是早期骨质疏松无法通过X线发现，不能用于早期诊断；骨转换生化标志物，可以帮助区分骨质疏松类型、判断骨丢失速率，也可以用于监测抗骨质疏松药物的疗效；血钙、血磷、甲状旁腺激素、肝肾功能、甲状腺功能等抽血检查，主要用于排查继发性骨质疏松，明确病因。3继发性骨质疏松的排查要点我临床工作中碰到过不少误诊误治的病例，十多年前我接诊过一名52岁的男性病人，确诊严重骨质疏松后一直单纯补钙治疗，反复腰痛不好，后来常规查血发现血钙升高，进一步检查确诊甲状旁腺腺瘤，手术切除后骨密度慢慢回升，症状也完全缓解了。所以我们对于任何确诊骨质疏松的病人，尤其是年轻病人、骨量快速丢失的病人，都要常规排查继发性因素，不要一概按原发性骨质疏松治疗。04骨质疏松防治核心科普要点骨质疏松防治核心科普要点科普的最终目的是落地，让不同人群知道该怎么防控骨质疏松，这是我们今天讲解的核心部分。1基础防治措施（适用于所有人群）无论你是正常骨量、骨量减少还是已经确诊骨质疏松，都需要长期坚持基础措施：4.1.1合理营养：膳食补钙是基础，我国营养学会推荐成年人每天元素钙摄入量为800mg，50岁以上人群推荐1000mg，普通人日常膳食大概能提供400mg左右的钙，所以每天还需要额外补充500~600mg元素钙；同时要保证足够的蛋白质摄入，推荐每天每公斤体重摄入1.0~1.2g蛋白质，优先选择牛奶、豆制品、深绿色蔬菜、鱼类等食物，日常要注意低盐饮食，避免过量摄入碳酸饮料、咖啡。4.1.2规律运动：运动可以刺激骨形成、增加骨量，还能增强肌肉力量、提高平衡能力，降低跌倒风险。推荐规律的负重运动比如快走、慢跑，还有肌肉力量训练比如哑铃、弹力带训练，每周至少运动3~5次，每次30分钟左右；年轻人要避免长期久坐不动，老年人运动要注意安全，避免过度弯腰、防止摔倒。1基础防治措施（适用于所有人群）4.1.3健康生活方式与跌倒预防：要戒烟限酒，避免长期熬夜；对于老年人，跌倒是脆性骨折最主要的诱因，所以要格外注意防跌倒，家里要铺防滑垫、卫生间安装扶手、穿合脚的防滑鞋，避免去湿滑拥挤的场所，合并体位性低血压、视力下降的老人，起身行走时要放慢动作，避免摔倒。2规范化药物治疗要点4.2.1用药指征：符合以下任意一条就需要启动规范药物治疗：确诊骨质疏松（T值≤-2.5）；骨量减少合并1处及以上脆性骨折；骨量减少、T值接近-2.5，同时合并多个骨质疏松危险因素。4.2.2核心用药原则：基础用药是钙联合维生素D，这里要纠正一个大众最常见的误区：很多人只补钙不补充维生素D，钙根本没法被肠道吸收，等于白补。我国指南推荐成年人每天补充维生素D800~1000IU，老年人、肝肾功能不好的病人更要足量补充。在基础用药之外，需要根据病人的具体情况选择抗骨质疏松药物，目前常用的包括抑制骨吸收药物和促进骨形成药物，都有明确的降低骨折风险的作用，需要在医生指导下选择，不要自行乱用药。2规范化药物治疗要点4.2.3常见用药误区纠正：第一个误区，“骨质疏松只要补钙就够了”，不对，骨质疏松是骨代谢异常，骨吸收大于骨形成，单纯补钙只能补充原料，没法纠正骨代谢异常，确诊骨质疏松必须加用抗骨质疏松药物；第二个误区，“抗骨质疏松药物副作用大，吃了就断不了，不能吃”，不对，规范用药的获益远远大于风险，副作用大多轻微可控，而且双膦酸盐这类药物用够5年之后可以停药休整，不是必须终身用药；第三个误区，“骨质疏松治好就不用管了”，不对，骨质疏松是慢性代谢性疾病，需要长期管理。3定期随访管理所有骨质疏松病人都需要每1~2年复查一次骨密度，用药期间每3~6个月复查骨转换标志物，评估药物疗效，调整治疗方案。总结各位同道、同学，今天我们系统梳理了骨质疏松科普的核心要点，我行医26年，对这个疾病最深的体会是：骨质疏松可防可治，但目前认知