二级综合医院评审标准（2025年版）实施细则

二级综合医院评审标准（2025年版）实施细则第一章总则为全面深化医药卫生体制改革，建立健全二级综合医院评审评价体系，推动医院实现高质量发展，根据《医疗机构管理条例》、《医院评审办法》及卫生健康行政部门关于医院评审工作的最新指导精神，制定本实施细则。本细则旨在通过科学、客观、公正的评审标准，引导二级综合医院坚持“以患者为中心”，加强内涵建设，规范医疗行为，提升医疗服务能力、医疗质量安全和运营效率，满足人民群众多层次的医疗服务需求。本细则适用于二级综合医院，评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。评审周期为四年，实行数据导向与现场评审相结合的方式。评审结果作为医院等级划定、财政投入、医保支付以及绩效评价的重要依据。二级综合医院评审应当围绕医院的功能定位，重点考核其常见病、多发病的诊疗能力，急危重症的抢救能力，公共卫生服务事件应急处置能力以及医联体建设中的枢纽作用。第二章评审原则与评价方法二级综合医院评审标准（2025年版）的实施细则采用定量与定性相结合的方法。评审内容分为五个维度：医院功能与任务、医疗服务能力与质量安全、患者安全、医院管理以及医院运行与绩效。在评价方法上，引入了基于DRG/DIP绩效评价理念的医疗服务能力评估体系，强化数据监测在评审中的核心地位。现场评审将重点核查数据的真实性、医院管理的规范性以及医疗服务的实际体验感。评审实行条款达标制，分为“甲等”、“乙等”和“不合格”三个等次。评审标准设置核心条款（“★”标注）和非核心条款。核心条款是医院必须遵守且实行“一票否决”的关键项目，涉及医疗质量安全核心制度执行、重大医疗安全事件、依法执业等红线问题。评审采用PDCA循环原理进行评分，即通过检查计划的制定、实施、检查效果以及处理改进四个环节，评价医院管理的持续改进能力。评审数据来源包括但不限于：国家医院质量监测系统（HQMS）、医院上报数据系统、省级卫生健康信息平台以及医院现场提供的病历、台账和实证材料。对于数据造假的医院，将直接判定为评审不合格。第三章医院功能与任务二级综合医院作为向一个或几个社区人口提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院，其功能定位必须清晰明确。第一节公益性与社会责任医院应坚持公益性，将社会效益放在首位。需全面落实政府指令性任务，包括但不限于突发公共卫生事件的紧急医疗救援、重大活动医疗保障、对口支援基层医疗机构、援外医疗以及健康扶贫、乡村振兴等任务。评审将重点考核医院在突发公共卫生事件中的应急预案制定、应急物资储备、全员培训演练以及实际响应速度。第二节医疗服务能力医院应当具备与其等级相适应的医疗服务能力，能够提供全面的内科、外科、妇产科、儿科等一级诊疗科目的服务，并至少设有八个二级诊疗科目。重点考核二级综合医院在常见病、多发病诊疗中的规范化水平，以及在急性心肌梗死、急性脑卒中、严重创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿救治等急危重症方面的抢救成功率。二级综合医院应当承担区域内居民的体检、慢病管理、康复指导等健康服务职能。评审标准要求医院建立健全预防保健科，开展健康教育与健康促进活动，落实传染病报告与管理制度，并具备开展辖区内居民健康档案管理的能力。第三节教学与科研二级综合医院应承担实习医师、进修医师的教学任务，具备相应的教学设施和师资队伍。应当建立完善的教学管理制度，有教学经费投入和教学考核机制。在科研方面，鼓励医院以临床应用研究为主，解决临床实际问题，提升区域医疗技术水平。第四节医联体建设作为县域或区域医共体的龙头或重要成员，二级综合医院应当发挥承上启下的作用。评审将考核医院与上级医院的转诊机制是否通畅，以及对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的技术帮扶、人才培养和远程医疗服务是否落实到位。通过医联体建设，促进优质医疗资源下沉，提升区域整体医疗服务能力。第四章医疗服务能力与质量安全核心指标本章是评审的重中之重，采用客观数据监测与现场核查相结合的方式，重点评价医院的实际诊疗水平和医疗质量结果。第一节专科服务能力医院应当加强重点专科建设，至少拥有2个以上的市级（或以上）临床重点专科。对于各专科的诊疗技术范围，应当符合《二级综合医院诊疗科目目录》的要求。现场评审将通过抽查病历、手术记录等方式，核实医院是否常规开展相关技术。针对二级综合医院的特点，特别强调以下关键技术的掌握：心肺脑复苏术、除颤技术、气管插管/切开技术、呼吸机应用技术、深静脉置管技术、胸腔闭式引流术、洗胃术等。同时，要求医院能够独立开展二级及以上手术，且手术并发症发生率控制在较低水平。第二节医疗质量安全核心指标评审标准设定了一系列量化的核心指标，用于客观评价医疗质量。医院必须达到以下基准值：指标类别核心指标名称评价目标值（参考）考核重点诊断质量入院与出院诊断符合率≥95%抽查病历，核实诊断准确性手术前后诊断符合率≥95%重点核查手术科室病理检查与临床诊断符合率≥90%强调病理诊断的金标准地位治疗质量治愈好转率≥90%体现治疗效果危重症抢救成功率≥80%反映急危重症救治能力手术并发症发生率≤1.5%围手术期安全管理效率质量平均住院日≤8.5天资源利用效率床位使用率85%-93%运营负荷合理性安全指标择期手术患者死亡率≤0.1%手术风险控制麻醉死亡率≤0.02%麻醉安全管理住院患者压疮发生率≤0.05%护理质量与基础护理第三节单病种质量控制医院应当开展单病种质量控制管理，对急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术等常见病种实施临床路径管理。评审将考核单病种的入径率、完成率、变异率以及平均住院日和平均住院费用。通过单病种质控，规范诊疗行为，避免过度医疗。第五章医疗质量安全管理与持续改进本章节重点考察医院是否建立了完善的医疗质量与安全管理体系，并能够有效运行。第一节医疗质量管理组织与制度医院应当建立健全医院、科室、小组三级医疗质量管理组织。院长是医疗质量与安全的第一责任人。应当设立医疗质量管理委员会，下设各个专门委员会（如药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等），各委员会应当定期召开会议，分析质量问题，制定改进措施。必须严格落实18项医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、手术安全核查制、死亡病例讨论制等。现场评审将通过模拟演练、现场追踪、病历检查等方式，考核医务人员对核心制度的知晓率和执行率。第二节医疗技术管理医院应当建立医疗技术临床应用管理制度，实行分类、分级管理。对第一类医疗技术实行备案管理，对第二类、第三类医疗技术严格准入。禁止开展未经批准或超出医院能力的医疗技术。应当建立手术分级管理制度，明确各级医师的手术权限。实行手术医师资质动态授权与考评机制。对于新技术新项目，必须建立完善的论证、伦理审查、准入、评估和退出机制，确保患者安全。第三节合理用药管理药事管理是医疗质量的重要组成部分。医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会（组），贯彻落实《药品管理法》及相关法规。考核项目具体要求评价标准抗菌药物管理严格落实抗菌药物分级管理制度住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，I类切口预防使用率≤30%处方管理开展处方点评，建立不合理处方干预机制处方合格率≥99%特殊药品管理麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品管理规范帐物相符，无违规事件药品不良反应监测建立药品不良反应报告和监测制度报告率及处理及时率符合要求医院应当优先使用国家基本药物，配备储备药品满足临床急救需求。加强临床药师队伍建设，开展临床药学服务，参与疑难病例药物治疗方案制定。第四节临床路径与单病种管理医院应当大力推进临床路径管理，扩大临床路径覆盖面。临床路径管理应当与单病种质量控制、DRG/DIP支付方式改革相结合。评审将重点检查临床路径表单的科学性、变异记录的真实性以及入径管理的规范性。对于退出临床路径的病例，必须有明确的记录和分析。第五节输血与院前急救管理输血管理必须严格执行《临床输血技术规范》。建立输血相容性检测实验室质量管理体系。输血前必须进行感染指标筛查和输血前评估，输血过程必须严密监测，并有完整的记录。院前急救服务应当与院内急诊有效衔接。急救车辆、设备、药品配备齐全，通讯调度畅通。急诊科应当实行24小时开放，建立急危重症患者“先抢救、后付费”机制。重点考核急诊绿色通道的畅通程度，特别是针对胸痛、卒中、创伤等患者的救治时间节点管理（如D-to-B时间、DNT时间等）。第六章患者安全患者安全是医疗管理的底线。医院应当将患者安全文化融入医院管理的各个环节。第一节风险评估与防范医院应当建立患者安全风险评估机制，针对跌倒/坠床、压疮、误吸、导管滑脱、非计划性拔管等常见风险建立防范制度。入院患者必须进行安全风险评估，并根据风险等级采取相应的防护措施。评审将现场抽查护理记录和预防措施落实情况。第二节不良事件管理建立主动报告患者安全不良事件（及隐患）制度。鼓励医务人员主动报告，建立非惩罚性报告机制。对上报的不良事件，医院应当及时组织分析，查找根本原因（RCA），制定整改措施并反馈。重点考核不良事件报告的例数、报告的及时性以及整改措施的落实率。第三节手术安全核查严格执行手术安全核查制度，规范实施“手术暂停”程序。手术前、手术中、手术后必须由手术医师、麻醉医师和护士共同核对患者身份、手术方式、手术部位和植入物等。确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。第四节查对制度与危急值管理在诊疗活动中，严格执行查对制度，识别患者身份。至少使用两种方式核对患者身份，禁止仅以床号作为识别依据。建立危急值报告制度。检验、检查科室发现危急值后必须立即通知临床科室，并有完整的记录（包括接听人姓名、时间）。临床科室接到危急值报告后必须及时处置，并在病历中记录处置结果和效果评价。第七章医院感染管理医院感染管理是保障医疗质量的底线。医院应当按照《医院感染管理办法》要求，建立完善的医院感染管理组织体系。第一节组织与监测设立医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室医院感染管理小组。医院感染管理部门应当配备专职人员，负责全院医院感染监测、控制和监督工作。开展全面综合性监测和目标性监测。重点监测手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等医院感染。监测数据应当定期反馈，并用于指导临床防控工作。第二节重点部门与环节管理加强对手术室、重症监护室（ICU）、新生儿室、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的管理。严格执行消毒隔离制度，落实手卫生规范。管理环节关键控制点评价要求手卫生医务人员手卫生依从率≥80%消毒灭菌消毒药械、一次性使用医疗器械管理证件齐全，使用规范，可追溯多重耐药菌多重耐药菌医院感染预防与控制落实隔离措施，专用物品，标识清晰医疗废物分类收集、转运、暂存、集中处置全程监管，无流失医院感染暴发报告与处置机制必须健全。一旦发生疑似医院感染暴发，必须按照规定时限上报，并采取有效控制措施。第八章护理管理与质量持续改进护理工作贯穿于医疗服务的全过程。二级综合医院应当实行护理部-科护士长-护士长三级护理管理体质。第一节护理队伍建设根据医院功能任务和床位规模，合理配备护理人员。床护比不低于1:0.4（重症监护室床护比应达到1:2.5-3）。建立护士分层级管理制度，明确各层级护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。加强护士培训，重点培训基础护理、专科护理、急救技能和沟通能力。第二节护理质量管理建立护理质量评价标准，定期开展护理质量检查。落实责任制整体护理，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。简化护理文书书写，把时间还给护士，把护士还给患者。第三节优质护理服务全院病房开展优质护理服务。深化“以患者为中心”的服务理念，注重心理护理和健康教育。评审将重点考核患者对护理服务的满意度。加强对疼痛管理、静脉治疗护理、伤口造口护理等专科护理能力的建设。第九章智慧医院建设随着信息化技术的发展，智慧医院建设是提升医院管理效率和服务质量的重要手段。第一节电子病历系统应用水平分级评价医院应当按照国家卫生健康委《电子病历系统应用水平分级评价标准》要求，推进电子病历系统建设。二级综合医院电子病历应用水平分级评价原则上应达到4级以上。实现全院信息共享，并具备初级医疗决策支持功能。第二节信息系统功能医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、医院感染监测系统等应当功能完备，数据准确。各系统之间应当实现数据互联互通，消除信息孤岛。第三节互联网医疗服务积极开展互联网医疗服务，包括预约诊疗、在线咨询、在线复诊、远程医疗等。建立微信公众号、APP、自助机等多元化服务渠道，优化患者就医体验。评审将考核预约诊疗率、诊间支付率等信息化服务指标。第四节信息安全严格落实网络安全等级保护制度。建立完善的信息安全管理制度和应急处理预案。加强患者隐私保护，严禁非法泄露、买卖患者信息。确保医院信息系统安全、稳定、持续运行。第十章医院运行与绩效管理第一节财务与价格管理严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》。实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。建立健全预算管理、成本核算、财务报告、财务分析和审计监督制度。严格执行医疗服务价格政策，实行价格公示。费用清单及时准确提供给患者。加强对医保基金的管理，规范医保服务行为，控制医疗费用不合理增长。第二节绩效考核建立以公益性为导向的绩效考核体系。考核指标应当涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面。考核结果应当与科室评优、个人薪酬分配挂钩，充分调动医务人员的积极性。第三节后勤安全管理加强水、电、气、消防、特种设备等后勤安全管理。建立安全生产巡查制度，及时消除安全隐患。重点加强