昏迷的急诊诊疗思路

昏迷的急诊诊疗思路演讲人：医学生文献学习概念01概念昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。

意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。输注治疗药物及血液制品、血流动力学监测、血液净化、ECMO治疗等昏迷病因02一、颅内疾病脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、小脑梗死、脑干梗死颅内占位病变：脑肿瘤、脑囊肿颅内感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎、结核性脑膜炎、脑寄生虫病颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿癫痫：全身性强直痉挛性发作二、颅外全身性疾病代谢性脑病肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、糖尿病相关昏迷、低血糖昏迷、胰性脑病、甲亢危象、垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、水电解质及酸碱平衡紊乱中毒性脑病感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒外物中毒：药物、农药、有害气体、金属、动植物毒素中毒意识障碍的分类

03一、觉性障碍（以觉醒障碍为主）嗜睡：最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或做出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍状态，患者不能自动醒转，仅对强烈或重复刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。一、觉性障碍（以觉醒障碍为主）昏迷浅昏迷：表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等存在，生命体征稳定。中昏迷：较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷：深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。二、意识内容障碍（以意识内容障碍为主）意识模糊：主要表现为严重的思维混乱，可伴有定向障碍、幻觉、妄想、焦虑等。谵妄状态：又称急性精神错乱状态，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。持续植物状态：一种严重的意识障碍，知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对外界刺激毫无反应，肢体也无自主活动。昏迷的伴随症状04一、体温高热：重症感染（肺炎、败血症、脑膜炎等）脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢（如脑出血）夏季高热≥41℃（高温环境下考虑中暑）体温过低：各种代谢性或中毒性昏迷二、脉搏显著减慢/消失：提示阿一斯综合征增快：感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒三、呼吸明显减慢：吗啡类、巴比妥类等药物中毒（呼吸中枢抑制）深而粗、有鼾声：脑出血呼气气味：氨臭味：尿毒症烂苹果香味：糖尿病酸中毒浓酒气味：酒精中毒大蒜气味：有机磷中毒四、血压严重高血压：高血压脑病、脑出血等降低：麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等五、皮肤面色苍白：休克、尿毒症昏迷面色潮红：酒精、颠茄类中毒、中暑等口唇樱桃红色：注意一氧化碳中毒昏迷患者神经系统检查意义05一、检查重点内容意识障碍程度眼睛眼球活动及头眼反射眼底呼吸运动功能脑膜刺激征感觉检查反射检查二、眼睛静止时眼球位置正常睡眠：两眼球稍向上旋；昏迷时眼球位置可变化眼球浮动：浅昏迷时可见水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球病变而脑干功能保留；昏迷加深则眼球浮动逐渐消失，固定于正中位分离性斜视：昏迷患者出现垂直性分离性斜视（一眼向上另一眼向下），说明后颅窝病变，如小脑损害向下偏视：即凝视鼻尖，可见于丘脑或丘脑底部病变，或中脑广泛性病变二、眼睛反射性眼球运动昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限，可利用反射性眼球运动检查测定侧视及垂直运动的范围（转头试验：即慎重、快速、水平方向转动患者头部，可见两眼很快的协同转向对侧）脑干损害征象：无反射性眼球运动：提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变一侧脑桥病变：头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧；头向病灶对侧转动时两眼球不动一侧中脑及脑桥部分性病变：头转向病灶时病灶对侧眼外展，病灶侧眼球不能内收二、眼睛瞳孔瞳孔缩小，光反射存在：提示下丘脑或脑桥病变下丘脑病变瞳孔呈中度缩小（2~3mm），脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔吗啡或镇静药物中毒也可出现针尖样瞳孔一侧瞳孔散大，光反射消失：各种原因造成的动眼神经麻痹（颞叶钩回、后交通动脉瘤）双侧瞳孔散大，光反射消失：提示严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒瞳孔固定于正中位：提示中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量光反射消失：通常与昏迷程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷，仍可见较弱光反射二、眼睛角膜反射是判断意识障碍程度的重要标志之一，双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深需注意两侧角膜反射是否对称，一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上运动（Bell现象）三、头眼反射及前庭反射用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验：两眼球强直性同向偏斜：提示为大脑半球抑制反应消失或非同向偏斜：提示脑干损害反应正常：见于心因性假性昏迷四、眼底视乳头水肿：可见于颅内占位性病变眼底片状出血：见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血四、呼吸状态阵发性Cheyne-Stroke呼吸：提示可能为大脑半球病变不规则呼吸：可能是脑桥或延髓病变呼吸过频过缓：见于代谢性脑病五、运动功能肢体姿势：瘫痪侧肢体常外旋（下肢外旋征）急性偏瘫者头、眼常向病灶侧偏斜自主运动：无自主运动侧肢体为瘫痪侧无自主运动时可给予疼痛刺激或将两侧肢体同时抬起，让其自然下落，下落快的一侧为瘫痪侧深昏迷表现：全身肌力低下，腱反射消失，病理征双侧均可阳性，此时判断瘫痪侧较困难六、脑膜刺激征昏迷患者必须检查脑膜刺激征，深昏迷患者脑膜刺激征可能消失脑膜刺激征阳性需警惕：脑膜炎：脑膜刺激征明显，甚至可致角弓反张蛛网膜下腔出血：出血最初数小时（甚至24h内）可无脑膜刺激征脑疝：有时也可出现脑膜刺激征，且颈强直征明显颈强直与Kernig征分离：需警惕后颅窝占位病变和小脑扁桃体疝六、感觉检查浅昏迷对疼痛刺激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失疼痛刺激诱发去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及踝部伸直）：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病变压迫丘脑疼痛刺激诱发去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）：提示中脑受损疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势：提示双侧病变或代谢性疾病单侧或非对称性姿势：提示对侧大脑半球或脑干病变八、反射检查深浅反射：一般昏迷患者无局限性脑部病变者，其深浅反射呈对称性减弱或消失随昏迷程度加重，可有深反射亢进及病理征阳性病理反射：昏迷患者出现病理反射，提示病变累及脑部（原发或继发）或昏迷加重继发性脑病：病理反射多为双侧性局限性脑部病变：病理反射多为单侧性，随患者意识障碍加深，另一侧也可出现病理反射意识障碍评分量表06一、GCS昏迷评分量表组成睁眼反应、语言反应、运动反应，总分3～15分详细评分细则项目分值具体表现睁眼反应4自动睁眼3呼唤睁眼2刺痛睁眼1无睁眼反应语言反应5定向正常，问答准确4言语错乱，定向障碍3只能说出单个字词2仅能发出呻吟声1无任何发音运动反应6可遵嘱完成动作5刺痛后能准确定位疼痛部位4刺痛后肢体回缩躲避3刺痛后异常屈曲2刺痛后肢体强直伸展1肢体无任何活动一、GCS昏迷评分量表临床分级总分分型预后13～15分轻型颅脑损伤病情轻，恢复好9～12分中型颅脑损伤中度意识障碍3～8分重型颅脑损伤重度昏迷，病情危重＜4分极危重预后不良，死亡率高二、AVPU意识快速评估等级英文中文含义判定标准AAlert清醒神志清楚，正常交谈应答VVerbal闻声反应不清醒，可配合口头指令PPain痛觉反应不听指令，仅对疼痛刺激有反应UUnconscious无意识对疼痛刺激无任何反应三、RLS机体反应水平评分（1-8级）等级划分1=清醒2=嗜睡3=意识模糊4~8=昏迷分级意识状态详细表现RLS-1清醒神志清楚，无反应延迟，定向力正常RLS-2嗜睡处于困倦状态，对外界刺激反应迟缓RLS-3意识模糊可唤醒，姓名、地点、时间三项问答至少一项错误RLS-4昏迷可定位疼痛，无法自主脱离疼痛刺激RLS-5昏迷受疼痛刺激出现躲避动作RLS-6昏迷强痛刺激肢体屈曲，去皮质状态RLS-7昏迷强痛刺激肢体伸直，去大脑状态RLS-8深昏迷反复强痛刺激，全身无任何反应四、FOUR全面无反应性量表基本概况四项内容，每项满分4分，总分0～16分，分数越低病情越重。临床优势不含语言评分，适合气管插管无法说话患者，结合脑干反射与呼吸状态，ICU预判死亡风险比GCS更敏感。评估项目分值判定标准睁眼反应4自主睁眼，可眼球追踪视物3可睁眼，无法眼球追踪2大声呼唤后睁眼1疼痛刺激后方睁眼0刺激后始终不睁眼运动反应4可遵从指令做指定动作3刺痛能够精准定位2刺痛后上肢屈曲回缩1刺痛后上肢强直伸直0刺痛无肢体活动脑干反射4瞳孔对光反射、角膜反射均正常存在3单侧瞳孔散大固定2瞳孔光反射或角膜反射其一消失1瞳孔光反射+角膜反射全部消失0咳嗽反射完全消失呼吸功能4未插管，自主呼吸节律规整3未插管，呈潮式呼吸2未插管，呼吸节律紊乱不规则1存在自主呼吸，需呼吸机辅助通气0无自主呼吸，完全依靠呼吸机维持成人昏迷患者评估处置流程

07一、初始评估与急救第一步：判断心跳呼吸骤停若是：立即进行心肺复苏。若否：进入常规评估流程。基础生命支持（ABC）与监护操作：建立静脉通路、吸氧、心电监护、快速血糖检测、GCS评分。特殊情况处理：休克：纠正休克，明确病因。GCS≤8分且无呕吐反射：立即进行RSI（快速序贯诱导插管）。二、创伤性昏迷处置流程第一步：颈椎保护（创伤患者常规执行）第二步：颅高压/脑疝快速识别与处置识别标准：血压升高、心率下降、不对称瞳孔散大阳性处置：头部抬高、神经外科急会诊、过度通气、甘露醇降颅压、紧急手术评估阴性处置：完善头颅CT检查CT后处理：存在颅内/颈椎损伤：手术或保守治疗。无器质性损伤：考虑中毒/代谢因素，进行病因治疗或胸腰椎检查。三、非创伤性昏迷处置流程头颅CT平扫：出血：神经外科会诊，决定是否手术或保守治疗。无出血：行头颅CTA（血管造影）。头颅CTA：责任血管闭塞：溶栓治疗。介入取栓。外科手术。保守治疗。无闭塞：寻找其他病因