干眼症分型诊断与个体化泪液替代治疗专家共识（2025年版）

干眼症分型诊断与个体化泪液替代治疗专家共识（2025年版）一、总则1.1制定背景干眼症（dryeyesyndrome）又称角结膜干燥症、干燥性角膜结膜炎，是全球范围内最常见的眼表疾病之一，发病率呈持续上升趋势，我国干眼症患病率已达30%，其中25-40岁人群占比超55%。随着人口老龄化加剧、数字屏幕使用普及、环境因素变化及诊疗技术进展，传统“补充泪液”的单一治疗模式已无法满足临床对精准诊疗的需求。同时，2025年国际泪膜与眼表学会发布的《国际泪膜与眼表学会第三次干眼研讨会诊断方法学共识》对干眼症定义、分型及诊断流程进行了重要更新，亟需结合我国临床实践，基于最新循证医学证据与分子机制研究，建立统一、规范的分型诊断与个体化泪液替代治疗体系，以提升诊疗水平，改善患者生活质量。1.2制定目的统一干眼症的分型诊断标准，规范泪液替代治疗的临床路径，明确不同分型、不同严重程度干眼症的治疗原则与方案；解决临床诊疗中分型模糊、治疗方案同质化、疗效不佳等问题；指导全国各级医疗机构眼科医师开展精准诊疗工作，减少并发症发生及医疗资源浪费，最终提升干眼症治疗效果与患者视力相关生活质量。1.3制定依据依据《国际干眼工作小组报告（TFOSDEWSII）》《国际泪膜与眼表学会第三次干眼研讨会诊断方法学共识（2025年）》《中国干眼专家共识（2020）》《眼科临床诊疗指南（2022版）》及2021—2024年国内外高质量随机对照试验、真实世界研究、Meta分析结果，结合我国眼科临床实践特点，经多学科专家反复研讨、论证后制定本共识，确保内容的科学性、实用性与时效性。1.4适用范围本共识适用于全国各级医疗机构眼科、眼视光中心、干眼门诊的临床医师、护士及相关医务工作者；适用于18岁以上原发性及继发性干眼症患者的分型诊断、泪液替代治疗及长期管理，不适用于18岁以下未成年人及眼部急性感染、严重角膜溃疡等急性眼病合并干眼的患者。1.5工作原则遵循“循证为本、分型精准、治疗个体、安全优先、动态评估、全程管理”的原则，强调以患者为中心，结合病因、分型、严重程度及患者生活方式、药物耐受性，制定个性化治疗方案；重视治疗过程中的动态监测与随访，及时调整治疗策略，兼顾疗效与安全性，避免过度治疗或治疗不足。二、术语与定义1.干眼症：以泪膜不稳定为核心，伴有眼部不适症状，且存在泪膜渗透压升高及眼表炎症的慢性多因素眼表疾病，其特征为泪膜和/或眼表稳态失衡，主要病因涵盖泪膜不稳定与高渗透压、眼表炎症与损伤，以及神经感觉异常，诊断需同时具备症状与体征。2.泪液替代治疗：通过外源性补充或模拟天然泪液成分与功能，以恢复泪膜稳态、缓解眼部不适症状、修复眼表上皮损伤的治疗策略统称，是干眼症的基础治疗手段之一，包括人工泪液、血清类制剂等多种类型。3.分型诊断：基于干眼症的发病机制、泪液成分异常类型、眼表损伤程度及全身合并因素，将干眼症划分为不同亚型，为个体化泪液替代治疗及其他辅助治疗提供明确依据的诊断方法，突破传统二元分类模式，转向多维评估体系。4.个体化泪液替代治疗：依据患者的分型结果、疾病严重程度、生活方式（如长期使用电子设备、户外工作等）及药物耐受性，选择最匹配的泪液替代制剂类型、浓度、给药频率及给药方式，同时结合其他辅助治疗，实现精准治疗的方案。三、干眼症分型诊断3.1分型维度干眼症的分型以“核心病因+辅助指标”为双维度，核心维度分为4种主要亚型，辅助维度用于进一步细化分型、指导治疗及评估预后，具体如下：核心维度：泪液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、混合型（临床最常见，占比超60%）；辅助维度：炎症程度（0—4级）、神经感觉功能（正常/减退/异常）、全身合并症（自身免疫性疾病、内分泌疾病、药物因素等）、睑板腺功能状态（正常/轻度异常/中度异常/重度异常）。3.2诊断流程采用“症状筛查—客观检查—分型判定—严重程度分级”的四步诊断流程，简化诊疗步骤，提升诊断效率，同时兼顾精准性，参考国际最新共识的“三步法”并结合我国临床实践优化：1.症状量化筛查：采用OSDI问卷（眼表疾病指数），≥13分为阳性，提示存在干眼相关症状；可联合眼表疾病指数-6问卷简化筛查流程，重点询问干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊、视疲劳等典型症状。2.客观检查项目：必查项目包括非接触泪河高度（TMH）测量、泪膜破裂时间（TBUT）、角膜荧光染色（Oxford评分）；可选项目包括泪液渗透压检测、泪液溶菌酶含量检测、脂质层干涉仪检查、炎症标志物检测（MMP-9快速检测、泪液IL-1β检测）、黏蛋白评估（泪膜蕨样试验、杯状细胞密度检测）、睑板腺功能检查等，根据临床需求合理选择，其中泪液渗透压升高能最直接地反映眼表的干燥，特异性较高，有助于早期诊断。3.分型判定：根据核心检查指标确定主要亚型，结合辅助维度指标进一步细化，明确是否合并炎症、神经感觉异常及全身疾病，混合型需明确主次亚型（如以泪液缺乏为主、合并蒸发过强）。4.严重程度分级：结合症状评分、客观检查结果，将干眼症分为轻度、中度、重度，用于指导治疗方案的选择及预后评估。3.3分型标准各亚型核心指标及关键辅助指标明确，具体如下，兼顾国际共识更新要点与我国临床实践特点：分型核心指标关键辅助指标备注泪液缺乏型非接触泪河高度（TMH）＜0.20mm；SchirmerⅠ试验≤5mm/5min泪液渗透压升高（≥308mOsm/kg）；泪液溶菌酶含量＜1200μg/ml自身免疫相关者需查抗SSA/SSB抗体，常见于干燥综合征患者蒸发过强型脂质层厚度＜60nm；泪膜破裂时间（TBUT）＜5s睑板腺缺失率＞1/3；合并睑缘炎；泪液蒸发速率加快睑板腺功能障碍（MGD）是主要病因，占此类干眼的68%，伴睑缘炎者需分级评估黏蛋白缺乏型杯状细胞密度＜100cells/mm²；泪膜蕨样试验分级＜3级角膜荧光染色点状聚集；眼表上皮损伤明显常见于化学伤、Stevens-Johnson综合征病史，或维生素A缺乏者混合型上述两种及以上亚型的核心指标阳性炎症程度≥2级；可能合并神经感觉异常临床占比最高（＞60%），需明确主次亚型，指导治疗优先级3.4严重程度分级标准严重程度OSDI问卷评分泪膜破裂时间（TBUT）角膜荧光染色（Oxford评分）其他参考指标轻度13—22分5—10s0—1分无明显角膜上皮损伤，症状偶尔出现，不影响日常生活中度23—32分2—5s2分存在轻度角膜上皮损伤，症状持续存在，影响日常工作与生活，可能合并轻度炎症重度≥33分＜2s3—5分或角膜上皮缺损＞2mm²角膜上皮明显损伤，可能出现角膜溃疡、瘢痕，症状严重，影响视力，常合并中重度炎症或神经感觉异常3.5鉴别诊断需与以下眼表及全身疾病相鉴别，避免误诊误治，重点关注症状与体征的差异：1.慢性结膜炎：病因复杂，分为感染性与非感染性两大类，主要表现为结膜充血及少量黏液性分泌物，常双眼发病，无明显泪膜不稳定及泪液渗透压升高表现，抗感染或抗炎治疗有效，与干眼症的眼表干燥症状有明确区别。2.干燥综合征：除口干、眼干外，多伴有系统损害，如皮肤、骨骼肌肉、肾脏、消化系统、血液系统等均可受累，血清免疫学检查（抗SSA/SSB抗体等）阳性，可合并泪液缺乏型干眼症，需多学科协同诊疗。3.睑缘炎：分为鳞屑性、溃疡性、眦角性三种类型，鳞屑性睑缘炎表现为睫毛根部和睑缘表面附有头皮样鳞屑，无溃疡面；溃疡性睑缘炎睫毛根部有出血的溃疡面和小脓疱，愈合后形成疤痕，可能导致泪小点闭塞；眦角性睑缘炎表现为内、外眦部皮肤发红、糜烂、湿润，有黏稠性分泌物，可诱发蒸发过强型干眼症，需同时治疗睑缘炎与干眼。4.暴露性角膜炎：角膜上皮干燥模糊、坏死、脱落，溃疡或角膜上皮角质变性，伴有基质浸润混浊，可能继发细菌或真菌性角膜炎，多由眼睑闭合不全等原因导致，需优先处理暴露因素，同时辅助泪液替代治疗。四、泪液替代治疗制剂分类与选择原则4.1制剂分类根据成分、黏度、渗透压及用途，将泪液替代制剂分为以下8类，结合临床常用制剂及最新用药进展分类，明确各类制剂的特点与适用场景：1.电解质平衡型：钠、钾、钙、镁、碳酸氢根离子浓度与天然泪液偏差＜10%，模拟天然泪液的电解质环境，温和无刺激，适用于各类干眼症的基础治疗，尤其适合轻度干眼日常维护，代表产品包括基础型玻璃酸钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等。2.高黏度型：含0.2%—0.3%透明质酸钠或0.5%—1.0%羟丙甲纤维素，黏滞度高，停留时间长，保湿效果持久，能有效缓解眼表干燥、异物感，适用于蒸发过强型、泪液缺乏型干眼症，尤其适合中度干眼及夜间保湿，代表产品包括高浓度玻璃酸钠滴眼液、羟丙甲纤维素凝胶等。3.脂质补充型：含磷脂酰胆碱、甘油三酯、神经酰胺等成分，补充泪膜脂质层，减少泪液蒸发，主要适用于蒸发过强型干眼症，尤其合并睑板腺功能障碍（MGD）的患者，代表产品包括含脂质的人工泪液、全氟己辛烷滴眼液等。4.黏蛋白稳定型：含0.1%—0.3%羟丙基瓜尔胶或重组人黏蛋白类似肽，能稳定泪膜黏蛋白层，促进眼表上皮修复，适用于黏蛋白缺乏型干眼症，可联合维生素A类制剂使用，提升修复效果。5.低渗/等渗调节型：渗透压220—280mOsm/kg，可降低眼表泪液渗透压，缓解高渗性眼表损伤，适用于泪液渗透压升高的干眼症患者，尤其适合中重度干眼的辅助治疗，减少眼表炎症反应，代表产品包括低渗型玻璃酸钠滴眼液等，不建议长期持续使用，需定期监测泪液渗透压调整用药。6.抗炎舒缓型：在人工泪液基质中添加低浓度抗炎成分，如羟甲唑啉、透明质酸复合物或低浓度环孢素衍生物，可在补充泪液的同时轻度抑制眼表炎症，适用于合并轻度炎症的各型干眼症，避免长期使用血管收缩类成分制剂，防止加重眼表干燥。7.自体/异体血清类制剂：含多种生长因子、维