26年骨折风险评估核心要点

26年骨折风险评估核心要点演讲人01.骨折风险评估更新的背景与必要性02.临床实践中常见的误区与规避要点目录我从事骨质疏松与骨矿盐疾病临床诊疗工作已经11年，近5年来我最深的感受是，脆性骨折的发病年龄正在逐年下移，不少40~50岁的中青年发生脆性骨折后才来就诊，追问病史会发现他们早就存在多个明确的骨折危险因素，却从未接受过规范的骨折风险评估。2025年底中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国老年医学学会骨质疏松分会，更新发布了《中国原发性骨质疏松症诊疗指南（2026版）》，其中明确将骨折风险评估作为整个骨质疏松防治体系的核心环节，对评估内容、分层标准做了针对性更新。今天我结合临床实践，梳理26年骨折风险评估的核心要点，供同行参考。01骨折风险评估更新的背景与必要性骨折风险评估更新的背景与必要性梳理核心要点之前，我们首先要明确本次评估体系更新的底层逻辑，明白为什么要调整原有评估框架：1我国骨折流行病学的新变化根据最新的全国骨质疏松症流行病学调查数据，我国40~49岁人群骨量减少患病率已经达到34.7%，50岁以上人群骨质疏松症患病率超过1/3，而脆性骨折的发生率近10年升高了近30%，其中45~59岁人群脆性骨折发生率升幅达到42%，远高于65岁以上人群的升幅。这提示骨折风险已经不再是老年人的专属问题，风险筛查和评估的端口必须前移。2国内外指南更新的核心导向2025年国际骨质疏松基金会（IOF）更新了全球骨折风险评估工具（FRAX）的中国人群校准参数，同时明确提出“临床危险因素优先于单纯骨密度检测”的评估原则；我国2026版指南结合国内流调数据，对FRAX工具的分层阈值做了调整，也补充了针对中青年人群、继发性骨质疏松人群的评估要点，这就是我们梳理核心要点的权威依据。3临床实践的现实需求我去年底接诊过一位39岁的系统性红斑狼疮患者，患病后长期口服泼尼松7.5mg/日控制病情，既往定期复查只关注狼疮活动度，从来没做过骨密度和骨折风险评估，下楼踩空崴脚就发生了踝关节脆性骨折，术后评估10年髋部骨折风险已经达到14%，属于中高风险。这个病例让我感触很深：过去很多临床工作者对骨折风险评估的认知存在偏差，要么只筛查65岁以上老年人，要么只看骨密度结果，漏诊了大量中青年高风险人群。因此梳理26版评估体系的核心要点，对临床规范实践非常有必要。梳理完更新背景，接下来我们进入核心内容，26年骨折风险评估体系分为三个递进层级，从基础筛查到精准分层再到落地管理，每个环节都有明确的核心要点。1第一层级：不可干预危险因素的标准化初步分层不可干预危险因素是风险评估的基础，所有首次就诊的可疑人群都要先完成这一层筛查，核心要点包括四类：1第一层级：不可干预危险因素的标准化初步分层1.1年龄与性别分层26版指南明确调整了筛查启动年龄：女性绝经后、男性50岁以上，都要常规启动首次骨折风险评估；40岁以上存在任何一个骨折危险因素的人群，无论性别都要提前启动评估，不再等到65岁才筛查，这就是端口前移原则的具体体现。1第一层级：不可干预危险因素的标准化初步分层1.2既往脆性骨折史既往发生过50岁以后的脆性骨折（指轻微外力下发生的骨折，比如平地跌倒、弯腰提物甚至咳嗽发生的骨折），是最强的骨折预测因子，只要存在既往脆性骨折史，直接归为骨折高风险人群，不需要再通过FRAX计算风险。我临床碰到很多患者，之前有过腰椎压缩骨折自己不知道，只是觉得腰痛，常规做胸腰椎侧位片发现亚临床骨折，直接升级风险等级，尽早启动治疗，避免了更严重的髋部骨折。1第一层级：不可干预危险因素的标准化初步分层1.3家族脆性骨折史一级亲属（父母、兄弟姐妹）存在50岁以后脆性骨折史，无论自身骨密度是否正常，骨折风险都会升高1.5~2倍，这是独立危险因素，筛查的时候必须常规询问，不能遗漏。1第一层级：不可干预危险因素的标准化初步分层1.4基础先天特质主要包括体重指数（BMI）和绝经年龄，BMI低于18.5kg/m²属于低体重，本身就是独立的骨折高风险因素；女性绝经年龄早于45岁，雌激素缺乏提前，骨丢失速度更快，风险进一步升高，这些都要在初步分层的时候明确记录。2第二层级：可干预危险因素的动态精准分层完成初步分层后，需要进一步对可干预危险因素进行评估，这是精准分层的核心，核心要点包括四个部分：2第二层级：可干预危险因素的动态精准分层2.1生活方式危险因素的量化评估不再笼统询问“是否运动、是否喝酒”，而是要做量化分层：当前每日酒精摄入量超过27g（相当于白酒50ml、啤酒750ml）、当前每天吸烟超过10支、每周负重运动少于3次、每日钙摄入量低于800mg、每日维生素D摄入量低于400IU，只要符合2项及以上，直接上调一个风险层级。2第二层级：可干预危险因素的动态精准分层2.2基础疾病与药物源性风险的分层识别所有影响骨代谢的基础疾病都要记录，包括：内分泌疾病（糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症）、风湿免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎）、慢性肝肾疾病、慢性胃肠道疾病（炎症性肠病、乳糜泻、胃切除术后），只要存在上述疾病，都属于风险升高人群。药物方面，连续使用超过3个月、每日剂量超过相当于泼尼松5mg的糖皮质激素，长期使用质子泵抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药、抗病毒药物、芳香化酶抑制剂类抗肿瘤药，都属于明确的骨丢失危险因素，只要使用时间超过3个月，就要上调风险层级。2第二层级：可干预危险因素的动态精准分层2.3跌倒风险的标准化评估80%以上的老年脆性骨折发生和跌倒直接相关，因此26版指南把跌倒风险评估作为骨折风险评估的常规必备项目，不再是可选项目。临床推荐使用“计时起立行走试验（TUG）”快速评估：受试者从椅子上站起，向前走3米后转身走回椅子坐下，耗时超过12秒即可判定为跌倒高风险，直接归为骨折高风险。去年我门诊有一位72岁的绝经后女性，骨密度T值-2.1，属于骨量减少，FRAX计算10年髋部骨折风险8%，但是她一年内跌倒过2次，TUG试验耗时15秒，最终判定为高风险，启动了抗骨松治疗和跌倒干预，随访一年没有发生骨折，这个评估对预后的影响非常大。2第二层级：可干预危险因素的动态精准分层2.4骨密度与骨质量的联合评估过去我们普遍只看双能X线吸收法（DXA）检测的腰椎和髋部T值，26版指南明确要求要联合评估骨质量：所有50岁以上人群首次评估，都要做胸腰椎侧位X线片，排查无症状的亚临床椎体压缩骨折，只要存在亚临床骨折，直接判定为高风险；对于DXA测量不准确的人群（比如肥胖、腹主动脉钙化、腰椎退行性变），推荐用定量CT（QCT）测量椎体骨密度，提高评估准确性。3第三层级：基于风险分层的个体化管理路径在右侧编辑区输入内容评估的最终目的是指导干预，26版评估体系明确了不同风险层级的管理核心：以健康生活方式宣教为主，推荐每日摄入1000mg钙、800~1000IU维生素D，每3~5年复评一次即可，不需要药物干预。2.3.1低风险人群（10年主要骨质疏松性骨折风险＜10%，10年髋部骨折风险＜3%，无其他危险因素）需要进一步排查继发性骨质疏松病因，每1~2年复评一次骨密度和骨折风险，调整生活方式，必要时启动抗骨松药物干预。2.3.2中风险人群（10年主要骨质疏松性骨折风险10%~20%，10年髋部骨折风险3%~10%，或骨量减少合并1个以上危险因素）在右侧编辑区输入内容2.3.3高风险/极高风险人群（10年主要骨质疏松性骨折风险＞20%，10年髋3第三层级：基于风险分层的个体化管理路径部骨折风险＞10%，或存在既往脆性骨折、亚临床椎体骨折、跌倒高风险）1立即启动规范的抗骨松药物治疗，同时针对性开展跌倒预防干预，每6~12个月复评一次，监测治疗效果，调整治疗方案。2讲完核心评估内容，我们再梳理临床实践中常见的误区，帮助大家更好的落地这些要点，避免评估偏差。302临床实践中常见的误区与规避要点1误区一：只筛查老年人，忽略中青年高风险人群很多临床工作者默认只有老年人才需要做骨折风险评估，实际上中青年存在基础疾病、长期用药、危险因素的人群，骨丢失速度远快于健康老年人，发生脆性骨折的风险并不低，只要符合40岁以上合并危险因素的标准，就要常规启动评估，避免漏诊。2误区二：只关注骨密度T值，忽略临床危险因素不少临床工作者会以骨密度是否达到骨质疏松诊断标准来判断骨折风险，实际上很多骨量减少的人群，因为合并多个危险因素、跌倒高风险，已经属于骨折高风险，需要尽早干预，不能等到骨密度降到骨质疏松诊断标准才处理。3误区三：评估一次终身有效，不需要动态复评骨量和骨折危险因素是动态变化的，随着年龄增长、用药方案调整、基础疾病变化，骨折风险也会发生改变，因此要定期复评，对于使用糖皮质激素、存在基础疾病的高风险人群，至少每半年到一年复评一次，不能一次评估就终身不管。4误区四：只做风险评估，不联动干预骨折风险评估不是终点，而是防治的起点，评估出风险层级后，必须对应启动相应的干预方案，不能只出评估结果不做处理，失去了评估的意义。总结综上，我们从更新背景、核心内容、临床误区三个层面，梳理了26年骨折风险评估的核心要点，其核心思想可以精炼概括为三个核心转变：从“