26年继发血液瘤监测

26年继发血液瘤监测演讲人2026-04-29

继发血液瘤监测的临床背景与核心意义01继发血液瘤分层监测方案的制定与实施02继发血液瘤监测的目标人群03临床实践中继发血液瘤监测的常见误区04目录

作为一名从事血液肿瘤诊疗18年的临床医师，我近十年来最直观的感受就是继发血液瘤的新发病例占比持续升高，仅我中心2018-2023年收治的继发血液系统恶性肿瘤患者，就比2013-2017年增长了41.7%，其中超过六成患者初诊时已经进展为高危急性髓系白血病，错过了最佳干预窗口。继发血液瘤预后差、治疗难度大，早诊早治是目前改善预后最有效的手段，规范的分层监测是实现早诊的核心基础。本次课件将从临床背景、目标人群、监测方案、常见误区四个维度，系统梳理继发血液瘤监测的临床实践规范，为一线临床工作提供参考。01ONE继发血液瘤监测的临床背景与核心意义

1继发血液瘤的定义继发血液瘤是指患者因既往疾病（尤其是实体瘤、淋巴增殖性疾病）接受治疗（放化疗、靶向免疫治疗等），或存在明确的毒物、放射线暴露史，在此基础上新发的血液系统恶性肿瘤，临床最常见的类型为治疗相关骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病（t-MDS/AML），其次为继发淋巴瘤、继发慢性髓系肿瘤，本次监测的核心对象为占比最高的t-MDS/AML。

2继发血液瘤的流行病学变化近年来，随着肿瘤早筛技术普及、抗肿瘤治疗方案迭代，实体瘤与原发淋巴瘤患者的长期生存率显著提升，我国乳腺癌整体5年生存率已超过80%，早期淋巴瘤5年生存率超过70%，大量肿瘤患者进入长期生存阶段，继发血液瘤的发生率也随之逐年升高。据我国血液肿瘤协作组2023年发布的流行病学数据，继发血液瘤占所有新发血液恶性肿瘤的17.2%，较10年前升高了8.9个百分点，已经成为影响肿瘤长期生存者预后的重要死因。

3继发血液瘤监测的核心价值我临床接触的大量病例数据显示，早期（MDS-EB-1及以下阶段）确诊的继发血液瘤，经规范治疗后5年生存率可达45%以上，而晚期进展为AML后确诊的患者，5年生存率不足10%，差异极为显著。我去年接诊的一例48岁HER2阳性乳腺癌患者，术后化疗结束6年后体检发现轻度白细胞减少，当地医院考虑为化疗后远期骨髓抑制未进一步检查，10个月后确诊为继发AML，伴复杂核型与TP53突变，即便接受移植仍在确诊8个月后死亡——这类病例让我深刻意识到，规范监测能够在疾病无明显症状的早期阶段识别病变，为后续干预争取时间窗口，从整体上降低继发血液瘤的死亡率，这也是我们现阶段必须重视继发血液瘤监测的核心原因。明确监测的背景与意义后，我们首先需要明确，哪些人群需要纳入继发血液瘤监测体系。02ONE继发血液瘤监测的目标人群

1有抗肿瘤治疗暴露史的人群这类人群是继发血液瘤的最高发群体，占所有继发血液瘤的80%以上，按照暴露类型可分为三类：

1有抗肿瘤治疗暴露史的人群1.1烷化剂治疗暴露人群常用烷化剂包括环磷酰胺、氮芥、美法仑等，广泛用于乳腺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等肿瘤的治疗，烷化剂可直接攻击骨髓细胞DNA，诱发克隆性突变，发病高峰为治疗后5-10年，发病风险随累积剂量升高而增加，所有接受过烷化剂为主化疗的患者，都需要纳入监测范围。我曾接诊一例52岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，R-CHOP方案治疗后治愈随访，第8年常规体检发现血小板减少，监测后确诊为t-MDS，因发现较早，经移植后已经无病生存3年，获益非常明显。

1有抗肿瘤治疗暴露史的人群1.2拓扑异构酶II抑制剂暴露人群常用药物包括阿霉素、依托泊苷、表柔比星等，这类药物可诱发染色体易位，继发血液瘤的发病高峰更早，为治疗后2-3年，发病风险同样与累积剂量相关，小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤患者接受这类药物治疗后，必须纳入监测。

1有抗肿瘤治疗暴露史的人群1.3大剂量放射治疗暴露人群接受过骨盆、躯干等大面积骨髓照射的患者，比如宫颈癌、直肠癌、淋巴瘤放疗，累积照射剂量超过20Gy的患者，继发血液瘤的发病风险是普通人群的6.2倍，需要终身纳入监测。

2存在基础血液系统病变的人群2.2.1意义未明的克隆性造血（CHIP）与意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）这两类病变是继发血液瘤的明确癌前病变，其中CHIP患者每年进展为继发血液瘤的风险为0.5-1%，CCUS患者进展风险可达5-10%/年，且存在TP53等高危突变的患者进展风险更高，必须全程监测。

2存在基础血液系统病变的人群2.2原发血液系统疾病治疗后人群慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病等原发慢性血液肿瘤患者，治疗后长期生存阶段，继发第二血液肿瘤的风险显著高于普通人群，需要常规纳入监测。我去年接诊一例慢粒获得深层缓解停药5年的患者，常规监测中发现TP53突变等位基因频率进行性升高，进一步骨髓检查确诊为早期t-MDS，及时干预后目前病情控制稳定，这就是基础疾病人群监测的典型获益。

3长期环境毒物暴露人群长期职业暴露于苯、甲醛、电离辐射，或长期接触含苯有机溶剂的人群，继发血液瘤的风险也显著升高，这类人群也需要纳入常规监测范围。明确目标人群后，我们需要根据不同人群的发病风险进行分层，制定个体化的监测方案，平衡监测敏感性、医疗成本与患者负担。03ONE继发血液瘤分层监测方案的制定与实施

1治疗后危险分层标准我们根据发病风险将所有需要监测的人群分为三层：

1治疗后危险分层标准1.1低危人群仅存在抗肿瘤治疗/毒物暴露史，无持续性血细胞异常，无克隆性基因突变或染色体异常，发病风险<1%/年。

1治疗后危险分层标准1.2中危人群存在暴露史，合并不明原因持续性血细胞减少（一系或多系，持续超过2个月），或检出CHIP（VAF<10%，无高危突变），发病风险1-5%/年。

1治疗后危险分层标准1.3高危人群检出CCUS，或合并TP53、RUNX1、ASXL1等高危基因突变，VAF进行性升高，或检出染色体异常（5q-、-7、11q23重排等），发病风险>10%/年。

2不同分层人群的监测方案2.1低危人群监测方案低危人群无需常规有创检查，方案为：抗肿瘤治疗结束后前10年，每6个月完善一次血常规+外周血涂片分类；治疗结束10年后，每年完善一次血常规即可。需要注意的是，即便超过10年发病风险下降，仍存在晚发病例，我曾接诊一例乳腺癌术后12年发病的t-AML，因此不能完全停止监测，只要血常规出现不明原因异常，立刻升级到进一步检查。

2不同分层人群的监测方案2.2中危人群监测方案中危人群监测频率为：每3个月完善一次血常规+网织红细胞计数；每6个月完善一次外周血二代测序（NGS），监测基因突变VAF变化；每年完善一次骨髓穿刺+染色体核型分析+骨髓流式细胞学检查。我中心一位62岁乳腺癌术后合并CHIP（DNMT3A突变，VAF8%）的中危患者，每半年监测一次，第2年发现VAF升高到19%，合并血小板轻度减少，及时骨髓检查确诊为早期MDS，经去甲基化治疗后已经持续缓解2年，这就是规范监测带来的生存获益。

2不同分层人群的监测方案2.3高危人群监测方案高危人群进展为急性白血病的风险极高，监测方案为：每1-2个月完善一次血常规；每3个月完善一次外周血NGS突变定量监测；每3-6个月完善一次骨髓全面检查，包括骨髓活检、形态学、流式、核型、NGS，及时识别克隆演化。

3监测过程中的核心注意事项3.1重视不明原因的轻度血细胞异常临床中很多医生会将放化疗后出现的轻度白细胞减少、血小板减少归为远期骨髓抑制，不予进一步检查，这是漏诊的最主要原因，凡是不明原因血细胞异常持续超过2个月，都要进一步排查，不能直接归因为既往治疗的影响。

3监测过程中的核心注意事项3.2动态监测克隆演化优于单次检查继发血液瘤是克隆逐步演化的过程，动态监测突变VAF的变化，比单次检出突变更有临床意义，VAF进行性升高是明确的预警信号。

3监测过程中的核心注意事项3.3不要仅依赖形态学诊断早期病变部分早期继发MDS病态造血不明显，需要结合流式、NGS结果综合判断，避免漏诊。在我近十年的临床推广工作中，发现很多一线临床工作者对继发血液瘤监测仍存在不少认知误区，需要修正规范。04ONE临床实践中继发血液瘤监测的常见误区

临床实践中继发血液瘤监测的常见误区4.1误区一：只有根治性治疗后的患者才需要监测，姑息治疗患者不需要实际上，随着近年抗肿瘤治疗的进步，晚期肿瘤患者带瘤生存5年以上的比例越来越高，多线化疗的累积突变负荷更高，继发风险更高，因此即便是姑息治疗的长期生存患者，也需要规范监测。

2误区二：年轻患者继发风险低，不需要监测我接诊过最年轻的继发血液瘤患者仅32岁，因鼻咽癌放化疗后5年发病，年轻患者接受的治疗强度更高，累积剂量更大，继发风险并不低于老年患者，只要存在暴露史，无论年龄都需要纳入监测。

3误区三：低危人群也要定期做骨穿，过度监测过度监测不仅会增加患者的经济负担与身体痛苦，也没有必要，低危人群仅需要定期查血，只有血常规出现异常、或者筛查发现克隆性异常后，再做骨穿检查即可，不需要常规骨穿监测。总结综上，当前阶段随着肿瘤患者长期生存率的提升，继发血液瘤已经成为影响肿瘤长期生存者预后的核心公共卫生问题