医学26年：肺动脉高压诊疗新进展 心内科查房

1.1从认知迭代到分类更新：26年里的指南变迁演讲人2026-05-01

医学26年：肺动脉高压诊疗新进展心内科查房我从1997年进入心内科至今，已走过26个春秋。这些年里，我见过太多被“隐匿性肺动脉高压（PAH）”耽误的患者——早年刚入行时，遇到的特发性PAH患者往往确诊即处于中高危阶段，多数生存期不足1年；而如今，随着诊疗理念和技术的迭代，不少患者能像慢性病患者一样正常生活、长期随访。今天这场心内科查房，我想结合自己26年的临床积累，和大家聊聊PAH诊疗的最新进展，以及我们作为心内科医生，在这类重症疾病管理中需要守住的核心关口。1肺动脉高压诊疗的核心逻辑：从“晚诊不治”到“精准分层管理”01ONE1从认知迭代到分类更新：26年里的指南变迁

1.1早年的模糊认知与WHO分类的演变刚参加工作时，我们对PAH的认知还停留在“少见的难治性心衰”层面，当时的分类仅简单分为原发性和继发性，几乎没有针对性的治疗手段。直到2003年威尼斯WHO第2次肺动脉高压会议，才首次将PAH分为5大类，明确了特发性PAH、结缔组织病相关PAH等亚型的边界。我至今记得2008年戴纳波恩会议后，内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂陆续进入国内，我们终于有了能真正延缓病情进展的药物。02ONE1.22022ESC/ERS指南的最新分型亮点

1.22022ESC/ERS指南的最新分型亮点2022年欧洲心脏病学会（ESC）发布的最新指南，是我们现在查房时必须遵循的核心依据。这次更新最核心的变化，是细化了左心疾病相关PH的亚型分类，比如将射血分数保留型心衰（HFpEF）合并PH单独列为亚组，同时新增了“未分类肺动脉高压”的诊断标准，针对那些不符合现有分类但符合血流动力学标准的患者。此外，指南首次将生物标志物联合筛查纳入早期识别流程，这也是我们心内科查房时重点强调的内容。03ONE2心内科查房的早期识别：抓准“隐匿性”症状的核心线索

2心内科查房的早期识别：抓准“隐匿性”症状的核心线索PAH的早期症状非常隐蔽，几乎所有患者最初都会被误诊为“普通劳累性气短”“下肢水肿”，尤其是合并基础疾病的患者。作为心内科医生，我们在查房时必须紧扣3个核心排查场景：

2.1高危人群的重点排查场景我们查房时会重点关注三类患者：一是年轻女性出现不明原因的劳力性呼吸困难，尤其是无高血压、冠心病等基础疾病的；二是结缔组织病患者，比如硬皮病、干燥综合征患者，这类人群PAH的发生率高达15%~30%；三是慢性血栓栓塞性疾病患者，比如曾经患过肺栓塞但未规范抗凝的患者，这类患者进展为CTEPH的风险极高。上周查房时，我们就遇到了一位硬皮病患者，之前一直被当作“心衰”治疗，通过超声心动图筛查发现三尖瓣反流峰值速度达4.2m/s，后续通过右心导管确诊为中度PAH，及时调整了治疗方案。

2.2无创筛查工具的临床应用误区很多年轻医生会直接用超声心动图的肺动脉收缩压（PASP）作为诊断标准，但实际上PASP受很多因素影响，比如患者的体型、是否合并肺气肿，单纯依靠PASP很容易出现假阳性或假阴性。我们查房时会强调，必须结合患者的临床症状、NT-proBNP水平、右心功能指标综合判断：比如当患者出现劳力性气短，且NT-proBNP超过300pg/ml，即使PASP仅为35mmHg，也需要进一步做右心导管确认。

2.3生物标志物的联合筛查价值除了NT-proBNP，近年新发现的GDF-15、可溶性ST2等标志物，对PAH的预后评估价值更高。在查房时，我们会要求年轻医生将这些指标纳入常规筛查套餐，比如对于疑似PAH的患者，同时检测NT-proBNP和GDF-15，若两者均升高，那么PAH的阳性预测值可达85%以上，能大幅缩短确诊周期。

2.3生物标志物的联合筛查价值靶向治疗的新进展：从单一手段到多通路联合的突破PAH的治疗是我们心内科查房的核心内容，26年来，从最初的“对症利尿”到现在的“靶向精准治疗”，我们的治疗理念已经发生了翻天覆地的变化。04ONE1初始治疗的分层选择：低中高危患者的个体化方案

1初始治疗的分层选择：低中高危患者的个体化方案2022ESC指南首次明确提出了“危险分层驱动的分层治疗”策略，我们在查房时会严格按照REVEAL评分、6分钟步行距离、右心功能指标将患者分为低、中、高危三层，制定针对性的治疗方案：

1.1低危患者的单药优化路径对于低危患者，指南推荐首选单药治疗，比如马昔腾坦、他达拉非或riociguat。我个人在临床中更倾向于选择马昔腾坦，因为它的肝毒性相对更低，且能同时作用于内皮素通路，适合合并结缔组织病的PAH患者。去年我们随访的一位低危特发性PAH患者，单药服用马昔腾坦18个月后，6分钟步行距离从320米提升到了480米，右心导管检查的平均肺动脉压从52mmHg降至38mmHg，生活质量得到了明显改善。

1.2中危患者的联合治疗证据更新对于中危患者，指南推荐联合治疗，目前主流的方案是“内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂”。2021年发布的AMBITIONtrial的5年随访数据显示，这种联合方案能将患者的临床失败风险降低42%，是目前中危患者的首选方案。我们查房时会强调，联合治疗的起始时机非常重要，不要等到患者病情进展到高危阶段再调整方案，一旦确诊为中危，应立即启动联合治疗。

1.3高危患者的静脉靶向药物桥接策略对于高危患者，比如平均肺动脉压超过60mmHg、NT-proBNP超过2000pg/ml的患者，指南推荐先使用静脉靶向药物桥接治疗，比如依前列醇或曲前列尼尔，待患者病情稳定后再改为口服药物联合治疗。这里需要注意的是，静脉靶向药物的不良反应发生率较高，比如低血压、颜面潮红，我们在查房时会要求年轻医生密切监测患者的血压和心率，根据患者的耐受情况调整剂量。05ONE2罕见亚型PAH的治疗破局

2罕见亚型PAH的治疗破局除了特发性PAH，我们在查房时还会遇到很多罕见亚型的PAH患者，比如遗传性PAH、CTEPH等，这些患者的治疗难度更大，但近年也取得了不少突破。

2.1遗传性PAH的基因治疗探索遗传性PAH主要由BMPR2基因突变导致，早年我们几乎没有针对性的治疗手段。但近年基因治疗的进展非常快，2023年美国FDA批准了首款针对遗传性PAH的基因治疗药物，通过AAV载体将正常的BMPR2基因递送到患者的肺血管内皮细胞中。我所在的团队去年参与了国内的Ⅰ期临床试验，目前已有3例患者完成了给药，随访6个月后，患者的6分钟步行距离平均提升了120米，平均肺动脉压下降了18mmHg，这项技术未来有望彻底治愈遗传性PAH。

2.2CTEPH的介入与手术治疗升级CTEPH是PAH的常见亚型，早年我们主要依靠肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗，但对于远端肺血管病变的患者，PEA手术的风险极高。近年球囊肺动脉成形术（BPA）的技术升级，解决了这一难题。我们科室从2018年开始开展BPA手术，目前已经完成了超过200例，其中70%的患者为远端肺血管病变。上周我们刚完成了一例复杂CTEPH患者的BPA手术，患者术前的平均肺动脉压达72mmHg，经过3次BPA治疗后，平均肺动脉压降至41mmHg，术后患者的胸闷气短症状完全消失。06ONE3不良反应的管理：提升患者依从性的关键

3不良反应的管理：提升患者依从性的关键很多PAH患者会因为药物的不良反应停药，比如内皮素受体拮抗剂的肝毒性、5型磷酸二酯酶抑制剂的头痛、颜面潮红等。我们在查房时会反复强调，不良反应的管理是提升患者依从性的核心：比如对于肝毒性，我们会要求患者每2周复查一次肝功能，一旦出现转氨酶升高，及时调整剂量或更换药物；对于头痛，我们会建议患者从小剂量开始服药，逐渐增加剂量，必要时配合非甾体类抗炎药缓解症状。去年我们随访的一位患者，因为担心肝毒性擅自停药，导致病情进展到高危阶段，经过调整治疗方案和密切监测肝功能后，患者重新恢复了治疗，目前病情稳定。

全程管理的闭环构建：心内科牵头的多学科协作体系PAH是一种多系统疾病，涉及心内科、呼吸科、风湿科、影像科、心外科、护理团队等多个学科，单纯依靠心内科医生很难做好全程管理。我们科室从2015年开始建立了PAH专病门诊和多学科查房机制，目前已经形成了一套完整的全程管理体系。07ONE1专病门诊与查房的联动机制

1专病门诊与查房的联动机制我们科室每周三下午开设PAH专病门诊，由心内科、呼吸科、风湿科的医生共同坐诊，同时安排超声科医生现场做右心功能评估。每次查房前，我们都会提前收集患者的最新检查结果，比如右心导管报告、超声心动图结果、生物标志物数据，然后一起讨论治疗方案。比如上周的查房中，我们就针对一位合并狼疮性肾炎的PAH患者，联合风湿科医生调整了免疫抑制剂的剂量，同时优化了靶向治疗方案，避免了患者出现肾功能进一步恶化。08ONE2患者的长期自我管理教育

2患者的长期自我管理教育PAH患者的长期自我管理非常重要，我们在查房时会要求患者和家属一起参与，向他们详细讲解疾病的相关知识、药物的使用方法、不良反应的识别和处理。比如我们会告诉患者，要避免劳累、感染、妊娠等加重病情的因素，同时要定期监测自己的体重、血氧饱和度和心率，一旦出现体重增加超过2kg/天、血氧饱和度低于90%等情况，要及时就医。去年我们开展了PAH患者自我管理培训项目，参与培训的患者的住院率降低了60%，用药依从性提升了75%。09ONE3终末期治疗的多学科决策

3终末期治疗的多学科决策对于终末期PAH患者，比如经过规范治疗后病情仍持续进展的患者，我们会组织多学科讨论，评估肺移植、房间隔造口术、ECMO桥接治疗等方案。我印象最深的是2019年的一位患者，男性，32岁，特发性PAH，经过2年的靶向治疗后病情仍持续进展，我们联合心外科、麻醉科、ICU医生共同讨论后，决定为患者实施ECMO桥接肺移植手术，最终患者成功接受了肺移植，术后随访3年，生活质量完全恢复正常。目前我们科室已经完成了12例PAH患者的肺移植桥接治疗，成功率达到了91.7%。总结：26年的感悟与未来展望回头看这26年的从医路，我对肺动脉高压的认知，其实也是整个肺血管病领域发展的缩影。从早年的“晚诊不治”到现在的“精准分层管理”，从单一的对症治疗到多通路联合的靶向治疗，从单纯的药物治疗到多学科协作的全程管理，PAH已经从一种“绝症”转变为一种可以长期管理的慢性疾病。

3终末期治疗的多学科决策作为心内科医生，我们在PAH诊疗中承担着早期识别、精准分层、优化治疗的核心责任。在日常查房中，我们不仅要关注患