医学26年：糖尿病长期照护要点 查房课件

1糖尿病长期照护的核心定位与基线分层评估演讲人糖尿病长期照护的核心定位与基线分层评估01糖尿病长期照护的核心操作要点02糖尿病长期照护的随访管理03目录医学26年：糖尿病长期照护要点查房课件各位同道、实习医师，今天我们教学查房的主题是糖尿病长期照护，我从事内分泌临床工作26年，随访管理过近万例病程5年以上的糖尿病患者，最深的体会是：糖尿病作为无法根治的慢性代谢性疾病，单次血糖达标只是暂时的，全周期长期照护才是降低并发症致残致死率、维持患者生活质量的核心。今天我们结合我科在院病例与我多年随访的临床经验，从基线评估、核心照护、随访管理三个层面，系统梳理糖尿病长期照护的要点，供大家临床参考。01糖尿病长期照护的核心定位与基线分层评估糖尿病长期照护的核心定位与基线分层评估长期照护不是对所有糖尿病患者采用统一模式，第一步必须完成科学分层，为后续个体化照护打下基础。1长期照护的核心目标长期照护的核心目标不是追求极致的血糖正常，而是分两层设定：1长期照护的核心目标1.1近期目标维持血糖平稳，预防酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、严重低血糖等急性并发症，降低急性事件的住院风险。1长期照护的核心目标1.2远期目标延缓心、脑、肾、眼、神经等靶器官慢性并发症的发生发展，维持患者的日常活动能力，延长健康生存寿命，降低远期致残率。2启动长期照护前的基线评估所有初诊糖尿病患者启动长期照护前，必须完成三项基线评估：2启动长期照护前的基线评估2.1代谢指标基线评估除空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白外，必须同步检测空腹血脂、肝肾功能、血尿酸、胰岛素/C肽释放，明确患者的代谢紊乱整体情况与胰岛功能基础，为后续用药方案提供依据。2启动长期照护前的基线评估2.2并发症基线筛查无论病程长短，初诊时必须完成并发症基线筛查：包括尿微量白蛋白/肌酐比值排查糖尿病肾病，散瞳眼底检查排查视网膜病变，10g尼龙丝触诊、音叉振动觉检查排查周围神经病变，常规心电图、颈动脉超声排查大血管病变，足部外观检查排查早期糖尿病足风险。我20年前接诊过一个刚确诊2型糖尿病的45岁患者，初诊筛查就发现已经出现了糖尿病肾病微量白蛋白尿，后续严格控糖控压，现在20多年过去了，肾功能依然保持正常，这就是基线筛查的意义。2启动长期照护前的基线评估2.3个体功能与心理社会基线评估需要同步评估患者的年龄、合并基础疾病、日常活动能力、认知功能、经济状况、心理状态，我去年接诊过一个糖化血红蛋白持续9%以上的退休教师，调整了三次降糖方案都不达标，后来深入沟通才发现，患者子女长期在外地，确诊糖尿病后出现中度抑郁，经常忘记吃药，也不愿监测血糖，后来联合心理干预、家庭支持调整后，糖化很快降到了7%以下，可见心理社会评估是长期照护不可缺少的环节。完成基线分层后，我们就可以针对不同分层的患者，落实长期照护的核心要点，接下来我们具体展开。02糖尿病长期照护的核心操作要点糖尿病长期照护的核心操作要点长期照护覆盖五个维度，需要同时落实，缺一不可。1分层个体化血糖管控血糖管控是长期照护的基础，核心是个体化，不能一概而论。1分层个体化血糖管控1.1个体化控糖目标设定对于病程短、无严重并发症、年轻的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标设定为<6.5%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹<10mmol/L；对于病程长、已经合并严重心脑血管并发症、老年体弱的患者，控制目标要放宽，糖化血红蛋白可放宽至7.0%-8.0%，甚至对于预期寿命小于5年的患者，可进一步放宽至8.5%以内，核心是避免低血糖。我此前随访的一位82岁老年糖尿病患者，子女为了让血糖“完全正常”，自行加量降糖药，半年内三次因为低血糖昏迷入院，调整目标放宽到7.5%-8.0%后，再也没有发生过低血糖，日常遛弯、买菜完全不受影响。1分层个体化血糖管控1.2规范日常血糖监测长期使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，每周监测2-4次空腹或餐后血糖，血糖不稳定时每天监测4-7次；血糖稳定的非胰岛素治疗患者，每周监测2-3次空腹和餐后血糖即可；每3个月必须复查一次糖化血红蛋白，评估长期控糖效果。1分层个体化血糖管控1.3低血糖的长期预防与应急处理所有接受降糖治疗的患者，必须教会其识别低血糖症状，日常随身备糖果、饼干，随身携带糖尿病身份卡，避免空腹运动、过量饮酒，出现心慌、出汗、手抖等症状立即监测血糖，及时补充碳水化合物。2多重心血管危险因素协同管控糖尿病长期照护不能只关注血糖，血压、血脂、体重的管控同等重要：2多重心血管危险因素协同管控2.1血压长期管理一般糖尿病患者血压控制目标为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，首选ACEI或ARB类药物降压，兼具肾脏保护作用，要督促患者长期规律服药，不要自行停药。2多重心血管危险因素协同管控2.2血脂长期管理合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇控制目标为<1.8mmol/L，无合并症的患者控制目标为<2.6mmol/L，首选他汀类药物调脂，不达标者联合依折麦布，必要时加用PCSK9抑制剂。2多重心血管危险因素协同管控2.3体重长期管理超重肥胖的2型糖尿病患者，将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围控制在<90cm，女性<85cm，我有一位34岁的肥胖2型糖尿病患者，确诊后坚持饮食控制运动，减重16公斤后，已经停用所有降糖药4年，血糖一直维持在正常范围，达到了糖尿病缓解，可见体重管控的获益远大于很多降糖药物。3慢性并发症的长期筛查与照护并发症是糖尿病致残致死的主要原因，早筛查早干预是核心：3慢性并发症的长期筛查与照护3.1微血管并发症照护糖尿病肾病患者，每年复查尿微量白蛋白/肌酐和肾功能，避免使用肾毒性药物，优质低蛋白饮食；糖尿病视网膜病变患者，无病变者每年散瞳查眼底，有轻中度病变者每半年检查一次，重度病变及时行激光治疗或抗VEGF治疗，避免失明。3慢性并发症的长期筛查与照护3.2大血管并发症照护每年常规检查心电图、颈动脉超声，对于有胸闷、胸痛、头晕症状的患者及时排查冠脉、脑血管病变，10年心血管风险高危的患者，遵医嘱长期服用小剂量阿司匹林抗血小板。3慢性并发症的长期筛查与照护3.3糖尿病足日常照护糖尿病足是最常见的致残原因，我从医26年见过太多患者因为剪指甲剪破、烫脚烫伤最终截肢，必须教会患者日常照护要点：每天用37-40℃温水洗脚，用手试水温不要用脚试，洗完擦干趾缝，每天检查足部有没有破溃、水疱，不要赤脚行走，不要自行修剪鸡眼、胼胝，不要使用刺激性贴膏，选择宽松柔软的鞋袜。4生活方式的长期个体化调整生活方式干预是糖尿病长期照护的基础，要纠正患者的常见误区：4生活方式的长期个体化调整4.1饮食照护不是完全不吃主食，也不是只吃青菜，合理的膳食结构是碳水化合物占总能量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，减少精加工米面，增加全谷物、新鲜蔬菜摄入，控制添加糖摄入，定时定量进餐，避免暴饮暴食。我见过不少患者为了控糖每天只吃少量主食，结果出现营养不良、反复低血糖，反而得不偿失。4生活方式的长期个体化调整4.2运动照护建议每周完成150分钟中等强度有氧运动，比如快走、慢跑、游泳，避免空腹运动，合并糖尿病足的患者避免长时间行走，选择非负重运动，运动时随身备糖果，预防低血糖。4生活方式的长期个体化调整4.3不良习惯纠正明确要求患者戒烟，吸烟会明显加重血管神经病变，增加并发症风险，限酒，不建议糖尿病患者饮酒，更不能空腹饮酒。5心理与认知照护长期照护中很容易被忽略的就是心理维度：糖尿病患者中超过30%存在不同程度的糖尿病相关心理痛苦或抑郁焦虑，会直接影响血糖控制，要常规识别，必要时联合心理干预；同时要纠正患者的认知误区，我每年都会接诊三四例停了正规降糖药，吃所谓的“降糖保健品”“纯中药降糖”导致酮症酸中毒入院的患者，要反复给患者强调，不要轻信偏方，坚持规范治疗。以上是长期照护的核心内容，长期照护的落地离不开规范的随访管理，接下来我们梳理随访管理的要求。03糖尿病长期照护的随访管理1分层随访频率设定血糖不稳定、调整治疗方案期间每1-2周随访一次，血糖稳定、无并发症的患者每1-3个月随访一次，每年完成一次全面的并发症筛查，评估整体控糖效果。2分级管理与双向转诊稳定期的糖尿病患者可以在社区完成常规随访管理，出现血糖波动大、并发症进展、急性并发症的时候及时转诊到上级医院处理，形成社区-医院的双向转诊体系，保证长期照护的连续性。3特殊场景的照护预案要提前告知患者，在出现感染、手术、外伤、妊娠等特殊情况时，需要及时就诊调整降糖方案，不要自行维持原方案，避免出现血糖大幅波动。总结来说，我从医26年，接触过大量病程十