医学26年：儿童糖尿病诊疗要点 查房课件

1儿童糖尿病的临床认知基础演讲人儿童糖尿病的临床认知基础01儿童糖尿病的临床识别与诊断规范02儿童糖尿病的规范化治疗与长期管理03目录医学26年：儿童糖尿病诊疗要点查房课件今天科室查房，我结合自己从医26年接诊儿童糖尿病的临床经验，和大家梳理儿童糖尿病全流程的诊疗要点。我刚参加工作的时候，儿童糖尿病属于临床罕见病，一个月碰不到一两例新诊患者，近10年来发病率攀升明显，我现在每周门诊都会接诊2-3例新诊的儿童糖尿病，已经成为儿童内分泌科最常见的慢性疾病之一，这也要求我们年轻医生必须熟练掌握其诊疗规范，避免误诊漏诊，规范管理改善预后。接下来我们循序渐进展开梳理。01儿童糖尿病的临床认知基础1流行病学变迁目前我国儿童青少年糖尿病的年发病率约为6/10万，较30年前升高超过4倍，最核心的流行病学变化是儿童2型糖尿病占比显著升高。我20年前接诊的新发儿童糖尿病，95%以上是1型，现在我院新发病例中2型糖尿病占比已经超过25%，超重肥胖高发是主要诱因；特殊类型糖尿病的诊断率也逐年提升，很多以前被误诊为1型的特殊类型糖尿病，现在可以通过基因检测明确，给治疗方案带来了很大调整空间。2临床分型核心要点2.11型糖尿病（T1DM）是目前儿童糖尿病最主要的分型，以自身免疫介导的胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对缺乏为核心病理特征，可发生于任何年龄阶段，多数在15岁以前起病。2临床分型核心要点2.22型糖尿病（T2DM）以胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足为核心病理改变，多发生于超重肥胖的青少年，多数有明确的糖尿病家族史，目前是儿童糖尿病中发病率上升最快的类型，也是临床防控的重点。2临床分型核心要点2.3特殊类型糖尿病儿童常见的包括青少年起病的成人型糖尿病（MODY）、新生儿糖尿病、药物诱导的糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病等，占儿童糖尿病的5%-10%。这类糖尿病的治疗方案和1型、2型差异很大，需要我们重视鉴别，避免误诊误治。完成对疾病整体认知的梳理后，接下来我们进入临床实践的核心第一步：儿童糖尿病的识别与诊断，这也是目前临床最容易出错的环节。02儿童糖尿病的临床识别与诊断规范1不典型临床表现的早期识别儿童糖尿病的临床表现和成人差异较大，超过40%的病例早期不典型，非常容易误诊。1不典型临床表现的早期识别1.1不同年龄阶段的临床表现差异婴幼儿阶段起病的患儿，家长很难察觉到多饮多尿的异常，多数仅表现为体重不增、喂养困难、精神萎靡，部分孩子会因为反复遗尿就诊才发现血糖异常；学龄期儿童起病，多会出现体重不增甚至下降、夜尿增多，容易被误认为是学习压力大、活动量多导致，很少会首先考虑糖尿病；青春期起病的2型糖尿病，多数伴随肥胖，早期没有明显症状，很多是学校体检、术前常规检查才发现血糖升高，部分会伴随颈部、腋窝的黑棘皮征，这是胰岛素抵抗的典型皮肤表现。1不典型临床表现的早期识别1.2重症起病的识别要点约30%的儿童1型糖尿病以糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为首发表现，我2022年就接诊过一例3岁的患儿，一开始因为呕吐、精神差在外院诊断为急性胃肠炎，补液之后症状没有好转，反而出现意识模糊，转来我院之后查血糖高达32mmol/L，血酮体5.6mmol/L，pH7.12，明确是DKA，经过一周的治疗才好转。所以我们碰到不明原因的脱水、呕吐、意识改变的患儿，一定要常规查末梢血糖，避免漏诊重症。2诊断标准与分型鉴别要点2.1通用诊断标准儿童糖尿病的诊断标准和成人一致：存在典型高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重下降），随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，即可诊断；无典型症状者需要改日重复检测确认，不推荐单独将糖化血红蛋白≥6.5%作为儿童首发糖尿病的诊断依据，因为儿童血红蛋白疾病、缺铁性贫血等都会影响糖化检测结果的准确性。2诊断标准与分型鉴别要点2.2不同分型的鉴别要点诊断糖尿病后首先要明确分型，才能指导后续治疗：1型糖尿病多起病急，体重下降明显，起病时多合并酮症或酮症酸中毒，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等自身抗体多为阳性，空腹C肽水平低于正常下限；2型糖尿病多起病隐匿，患儿超重或肥胖，有明确糖尿病家族史，多伴随黑棘皮征，自身抗体阴性，空腹C肽水平正常或升高；特殊类型的MODY多有三代以上的糖尿病家族史，起病年龄多小于25岁，体型不胖，自身抗体阴性，C肽水平保留，需要基因检测明确诊断。明确诊断和分型后，接下来就是临床治疗与长期管理，儿童糖尿病的治疗目标和成人有本质区别，除了控制血糖、预防并发症，核心还要保证儿童正常的生长发育和心理健康，接下来我们梳理规范化治疗与管理的要点。03儿童糖尿病的规范化治疗与长期管理1治疗总原则我们要坚持基于分型的个体化治疗原则，以血糖达标、生长发育正常、不发生严重低血糖、远期并发症少为核心目标，不能为了血糖达标过度控制饮食，影响孩子生长。我从医这么多年，见过不少家长因为过度控糖，导致孩子身高落后同龄人10厘米以上，非常可惜，这个原则一定要记牢。2分型化治疗方案2.11型糖尿病的治疗1型糖尿病患儿胰岛β细胞功能不可逆破坏，需要终身胰岛素替代治疗。2分型化治疗方案2.1.1胰岛素治疗方案目前推荐基础+餐时胰岛素的强化治疗方案，或者胰岛素泵持续皮下胰岛素输注，更符合生理性胰岛素分泌，适合儿童生长发育需求。全天胰岛素总量，新诊患儿一般0.5-1.0U/kg/d，蜜月期可以更低，青春期因为胰岛素抵抗，总量可以达到1.0-1.5U/kg/d，基础胰岛素占全天总量的40%-50%，餐时胰岛素根据碳水化合物摄入量计算，年龄越小，进食越不规律，剂量越要灵活调整。2分型化治疗方案2.1.2血糖监测方案新诊治疗调整期，每天监测血糖7次，即三餐前、三餐后2小时、睡前，血糖稳定后可以减少到每天2-4次，每周监测3-4天，糖化血红蛋白每3个月监测一次。目前连续葡萄糖监测（CGM）已经广泛用于儿童，能够发现很多无症状低血糖，更有利于血糖控制，条件允许的患儿推荐使用。2分型化治疗方案2.1.3DKA的急诊处理要点DKA是儿童糖尿病最常见的死亡原因，处理一定要规范：核心原则是先扩容补液，再小剂量胰岛素持续静滴，纠正电解质紊乱，警惕脑水肿。首先第一小时快速输注生理盐水10-20ml/kg扩容，纠正循环灌注，后续根据脱水程度调整补液速度，48小时内纠正脱水即可，不要过快补液；胰岛素用量为0.1U/kg/h持续静滴，目标血糖每小时下降2.8-4.2mmol/L，下降过快会增加脑水肿风险，当血糖降到13.9mmol/L后，改为5%葡萄糖液加胰岛素维持，维持血糖在8-12mmol/L之间；同时要注意纠正低钾，只要患儿有尿，血钾低于5.5mmol/L就要开始补钾；如果患儿出现头痛、意识改变、瞳孔不等大，要高度怀疑脑水肿，立即用甘露醇降颅压。我10年前碰到过一例DKA合并脑水肿的患儿，早期识别及时处理，现在孩子已经上大学了，控糖情况很好，所以早期识别并发症非常重要。2分型化治疗方案2.2儿童2型糖尿病的治疗儿童2型糖尿病的治疗遵循阶梯治疗原则。2分型化治疗方案2.2.1生活方式干预是基础所有确诊的儿童2型糖尿病都要先调整饮食结构，减少含糖饮料、高油高糖食物的摄入，保证蛋白质和钙的摄入满足生长需求，同时增加日常活动量，控制体重。我接诊过不少12-14岁的肥胖2型糖尿病患儿，体重减轻10%左右，血糖就可以恢复到正常范围，不需要长期用药。2分型化治疗方案2.2.2药物治疗生活方式干预3个月血糖不达标，首选二甲双胍治疗，国内已经批准用于10岁以上儿童，起始剂量500mg/d，每周加量，最大量不超过2000mg/d；如果血糖明显升高，合并酮症，也可以短期使用胰岛素，血糖控制后逐渐过渡到口服药物；目前GLP-1受体激动剂也已经获批用于10岁以上肥胖的2型糖尿病儿童，减重降糖效果都很好，给我们多了一个安全有效的选择。2分型化治疗方案2.3特殊类型糖尿病的治疗特殊类型糖尿病要根据病因个体化治疗，比如MODY中的葡萄糖激酶突变型，血糖轻度升高，不需要用药，仅生活方式干预即可；新生儿糖尿病中超过50%是KATP通道突变，改用磺脲类口服药就可以控制血糖，不需要终身打胰岛素，所以明确特殊类型的诊断对治疗指导意义非常大。3儿童专属的长期管理要点3.1生长发育监测每3个月要测量身高、体重、BMI，绘制生长曲线，只要血糖控制平稳，不应该过度限制饮食，保证孩子的生长速度在正常范围，这是儿童糖尿病管理和成人糖尿病管理最大的区别。3儿童专属的长期管理要点3.2并发症早期筛查1型糖尿病病程满5年之后，每年要筛查视网膜病变、肾病、血脂异常、高血压；2型糖尿病确诊之后就要每年开始筛查，因为很多孩子起病的时候已经存在靶器官损害了。3儿童专属的长期管理要点3.3心理与家庭教育儿童糖尿病需要整个家庭的配合，青春期孩子容易出现自卑、抵触治疗的情况，漏打胰岛素、隐瞒饮食的情况非常常见，我们每次随访都要关注孩子和家长的心理状态，教会孩子自我管理，孩子上学的时候要和老师沟通，教会老师怎么识别和处理低血糖，才能让孩子正常融入学习生活。以上我们从疾病认知、临床诊断、治疗管理三个层面，梳理了儿童糖尿病全流程的诊疗要点，最后我做一个总结：儿童糖尿病已经从既往的罕见病，转变为儿童期常见的慢性疾病，临床表现不典型，误诊漏诊率仍较高，临床医生首先要提高警惕，把握不同年龄、不同分型的临床特点，做到早期识别、准确分型；其次要坚持个体化治疗原则，尤其要掌握DKA的规范化处理流程，降低重症